Постановление Администрации Тамбовской области от 28.04.1999 № 278
О бюджетно-страховой медицине в Тамбовской области в 1999 году
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ Администрация Тамбовской области ПОСТАНОВЛЕНИЕ О бюджетно-страховой медицине в Тамбовской области в 1999 году (В редакции Постановлений Администрации Тамбовской области от 05.09.2001 г. N 841; от 15.01.2004 г. N 14) В целях обеспечения социальных гарантий населению Тамбовскойобласти по обязательному медицинскому страхованию, защиты правпациентов и улучшения качества медицинской помощи ПОСТАНОВЛЯЮ: 1. Утвердить: территориальную программу обязательного медицинского страхованияТамбовской области на 1999 год согласно приложению 1; перечень лечебно-профилактических учреждений, оказывающихмедицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхованияТамбовской области, согласно приложению 2; Правила обязательного медицинского страхования граждан натерритории Тамбовской области согласно приложению 3; Положение об оплате медицинских услуг в системе обязательногомедицинского страхования Тамбовской области согласно приложению 4; Положение о вневедомственном контроле качества медицинской помощив системе обязательного медицинского страхования Тамбовской областисогласно приложению 5; Положение об организации работы по защите прав граждан в системеобязательного медицинского страхования Тамбовской области согласноприложению 6. 2. Тамбовскому областному фонду обязательного медицинскогострахования (Фролова) обеспечить: финансирование территориальной программы обязательногомедицинского страхования в сумме 216980,9 тыс. руб. в соответствии сЗаконом Тамбовской области от 29.12.2000 N 158-З "О бюджетеТамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования"; оплату медицинских услуг в соответствии с Положением об оплатемедицинских услуг в системе обязательного медицинского страхованияТамбовской области; организацию работы по защите прав граждан в системе обязательногомедицинского страхования Тамбовской области; организацию экспертизы качества медицинский помощи, оказаннойзастрахованным; финансирование лекарственного обеспечения четырех категорийбольных, находящихся на амбулаторном лечении, следующими группамимедикаментов: психотропные, онкологические, противодиабетические игематологические. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской областиот 05.09.2001 г. N 841) 3. Финансовому управлению Тамбовской области (Антоненко) всоответствии с Законами Тамбовской области от 29.12.2000 N 153-З "Обобластном бюджете на 2001 год" и от 29.12.2000 N 158-З "О бюджетеТамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования"обеспечить в 2001 году уплату страховых взносов на обязательноемедицинское страхование неработающего населения в сумме 66579,5 тыс.руб., в том числе финансирование льготного отпуска четырех групплекарственных средств в сумме 35528,0 тыс. руб. (В редакцииПостановления Администрации Тамбовской области от 05.09.2001 г. N 841) 4. Считать утратившими силу: постановление администрации Тамбовской области от 20.12.94 N 594"О мерах по дальнейшему выполнению Закона Российской Федерации "Овнесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинскомстраховании граждан в РСФСР" (постановление Совета Министров -Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018) на1995 год"; постановление администрации Тамбовской области от 04.12.96 N 727"О внесении изменений и дополнений в постановление администрацииТамбовской области от 20.12.94 N 594 "О мерах по дальнейшемувыполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений идополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР"(постановление Совета Министров - Правительства Российской Федерацииот 11 октября 1993 г. N 1018) на 1995 год"; постановление администрации Тамбовской области от 07.02.97 N 55"О бюджетно-страховой медицине в Тамбовской области в 1997 году"; постановление администрации Тамбовской области от 30.04.98 N 243"О бюджетно-страховой медицине в Тамбовской области в 1998 году", заисключением приложения 2. 5. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить назаместителя главы администрации области по управлению и социальнымвопросам Ю.Н.Гуркина. Первый зам. главы администрации Тамбовской области Ю.Блохин г. Тамбов 28 апреля 1999 г. N 278------------------------------ Приложение 1 УТВЕРЖДЕНА постановлением администрации области 28.04.99 N 278 (Утратило силу - Постановление Администрации Тамбовской областиот 05.09.2001 г. N 841) Приложение 2 УТВЕРЖДЕН постановлением администрации области 28.04.99 N 278 (Утратило силу - Постановление Администрации Тамбовской областиот 10.04.2000 г. N 360) Приложение 3 УТВЕРЖДЕНЫ постановлением администрации области 28.04.99 N 278 ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН НА ТЕРРИТОРИИ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ (Утратили силу - Постановление Администрации Тамбовской областиот 29.04.2002 г. N 312) Приложение 4 УТВЕРЖДЕНО постановлением администрации области 28.04.99 N 278 (Утратило силу - Постановление Администрации Тамбовской областиот 05.09.2001 г. N 841) Приложение 5 УТВЕРЖДЕНО постановлением администрации области 28.04.99 N 278 (Утратило силу - Постановление Администрации Тамбовской областиот 15.01.2004 г. N 14) Приложение 6 УТВЕРЖДЕНО постановлением администрации области 28.04.99 N 278 П О Л О Ж Е Н И Е об организации работы по защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области I. Общие положения. Настоящее Положение разработано в соответствии с КонституциейРоссийской Федерации, Основами законодательства Российской Федерацииоб охране здоровья граждан, Гражданским кодексом Российской Федерации,Гражданско-процессуальным кодексом Российской Федерации, ЗакономРоссийской Федерации "О медицинском страховании граждан в РоссийскойФедерации", Положением о страховых медицинских организациях,осуществляющих обязательное медицинское страхование, приказами иметодическими рекомендациями Федерального фонда обязательногомедицинского страхования в целях обеспечения соблюдения прав иинтересов граждан в области охраны здоровья и связанных с этимиправами государственных гарантий, достижения социальной справедливостии равенства граждан по вопросам защиты нарушенных прав при оказаниимедицинской помощи. Граждане Российской Федерации, а также иные лица, круг которыхустановлен законодательством Российской Федерации, имеют право наобязательное медицинское страхование в порядке, установленномПравилами обязательного медицинского страхования граждан на территорииТамбовской области. Граждане, застрахованные по обязательному медицинскомустрахованию, имеют право на получение медицинских услуг надлежащегокачества, входящих в территориальную программу обязательногомедицинского страхования, а также на материальное возмещениематериального ущерба и морального вреда в случае причинения вредаздоровью вследствие оказания медицинской и лекарственной помощиненадлежащего качества и несоблюдения условий ее предоставлениянезависимо от того, предусмотрено это в договоре обязательногомедицинского страхования или нет. II. Субъекты, обеспечивающие реализацию и защиту прав граждан в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области, их компетенция Участниками правоотношений, складывающихся в системеобязательного медицинского страхования, которые в соответствии сзаконодательством и (или) договорными обязательствами призваныосуществлять защиту прав граждан, являются: Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования; страховые медицинские организации; страхователи; лечебно-профилактические учреждения. Защита прав граждан в системе обязательного медицинскогострахования осуществляется также органами государственной власти иместного самоуправления, органами управления здравоохранением,органами прокуратуры, профсоюзными и иными органами, в чью компетенциюзащита прав граждан входит как составной элемент деятельности. 2.1. Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования В соответствии с действующим законодательством Тамбовскийобластной фонд обязательного медицинского страхования обязанобеспечивать права граждан в системе обязательного медицинскогострахования, в связи с чем в компетенцию Тамбовского областного фондаобязательного медицинского страхования входят следующие функции: организация системы вневедомственной экспертизы качествамедицинской помощи на территории Тамбовской области и участие в еепроведении в целях осуществления контроля за предоставлениемзастрахованным гражданам медицинских услуг в соответствии стребованиями безопасности, гарантированным объемом и надлежащегокачества; участие в разработке законодательных и нормативно-методическихдокументов, касающихся вопросов экспертизы качества медицинской помощинаселению и защиты прав граждан в системе обязательного медицинскогострахования; осуществление контроля и оказание практической помощи страховыммедицинским организациям по вопросам организации работы по защите правзастрахованных, в том числе по проведению экспертизы качествамедицинской помощи; изучение и обобщение опыта работы соответствующих служб страховыхмедицинских организаций по проведению экспертизы качества медицинскойпомощи и организации работы по защите прав застрахованных ими граждан; рассмотрение в установленном порядке обращений, заявлений и жалобграждан; информирование населения о правах и законных интересах граждан всистеме обязательного медицинского страхования, в том числе приполучении ими медицинской помощи; сбор, систематизация и анализ обращений граждан по вопросамзащиты их прав и законных интересов, в том числе поступающих встраховые медицинские организации, с целью внутреннего использованиясобранной информации, а также передачи этой информации в иныеинстанции для дальнейшего формирования политики в сфере защиты правзастрахованных; обращение в органы надзора за страховой деятельностью сзаявлением о приостановлении или прекращении действия лицензии,выданной страховой медицинской организации на проведение обязательногомедицинского страхования, в связи с систематическим неисполнением еюдоговорных обязательств в части обеспечения реализации и защиты правзастрахованных. Для реализации этих функций в Тамбовском областном фондесоздается соответствующее структурное подразделение. 2.1.1. Организация работы с обращениями, письмами и жалобами граждан в Тамбовском областном фонде обязательного медицинского страхования Все устные и письменные обращения, заявления и жалобы граждан,поступившие в Тамбовский областной фонд обязательного медицинскогострахования, регистрируются соответствующими структурнымиподразделениями Тамбовского областного фонда обязательногомедицинского страхования с указанием характера заявления, времениобращения, фамилии, имени, отчества заявителя, его места жительства,принятых мер. Письменные обращения граждан, не требующие дополнительногоизучения вопроса, в том числе проведения экспертизы качества лечения,должны быть рассмотрены работниками Тамбовского областного фондаобязательного медицинского страхования в течение 15 дней. Обращения,требующие дополнительного изучения, в том числе проведения экспертизыкачества лечения, рассматриваются в течение 30 дней. На все письменные обращения граждан соответствующие службыТамбовского областного фонда обязательного медицинского страхованияобязаны давать письменный ответ. 2.2. Страховые медицинские организации В соответствии со ст. 15 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации" страховаямедицинская организация (страховщик) обязана защищать правазастрахованных ею по обязательному медицинскому страхованию граждан впределах предоставленных ей прав. К ведению страховщика по обеспечениюправ застрахованных относится: заключение договоров с лечебно-профилактическими учреждениями вцелях обеспечения застрахованных медицинской помощью в объеметерриториальной программы обязательного медицинского страхования; своевременная выдача застрахованному страхового медицинскогополиса, как документа, удостоверяющего право на получение медицинскойпомощи определенного объема и качества; формирование в штатной структуре подразделения для защиты правзастрахованных; участие в разработке критериев качества медицинской помощи; организация медико-экономической экспертизы качества медицинскойпомощи в соответствии с условиями договора, в том числе по обращениямзастрахованных; организация приема и рассмотрения жалоб и заявленийзастрахованных на качество оказания медицинской и лекарственной помощии условий их предоставления; выявление причин, приведших к нарушению прав застрахованных иосуществление сбора информации о причинении вреда жизни и здоровьюзастрахованного, вызванного некачественными медицинскими услугами, инаправление сведений о выявленных в ходе экспертной работы недостаткахв деятельности лечебно-профилактических учреждений, являющихсяпричиной систематических нарушений прав застрахованных, в органыуправления здравоохранением, лицензионно-аккредитационную комиссию; информационно-консультационная работа среди населения о правахграждан в системе обязательного медицинского страхования; осуществление защиты прав пациента путем предъявления претензий иисков по возмещению материального и морального ущерба застрахованному; представление интересов застрахованного в суде; опубликование информации о качестве медицинской помощи; предоставление статистической отчетности по защите правзастрахованных. Страховые медицинские организации обязаны ежегодно отчитываться освоей деятельности по обеспечению прав застрахованных ими гражданперед правлением Тамбовского областного фонда обязательногомедицинского страхования. По запросу органов государственной власти и местногосамоуправления страховые медицинские организации обязаны представлятьинформацию о выполнении ими условий заключенных ими с участникамисистемы обязательного медицинского страхования договоров, в том числев части защиты ими прав и интересов застрахованных ими граждан. При неудовлетворительной оценке деятельности страховоймедицинской организации правление Тамбовского областного фондаобязательного медицинского страхования, органы государственной властии местного самоуправления вправе ходатайствовать перед учредителямистраховой медицинской организации о замене ее руководителя. При наличии неоднократных жалоб на действия страховой медицинскойорганизации со стороны страхователей и (или) застрахованных, а такжепри выявлении нарушений в деятельности страховой медицинскойорганизации при проведении проверок Тамбовский областной фондобязательного медицинского страхования обращается с ходатайством ворганы страхового надзора Российской Федерации о применении мер кданному страховщику. За неисполнение своих обязанностей по защите прав застрахованныхстраховая медицинская организация несет ответственность передстрахователем в соответствии с заключенным договором обязательногомедицинского страхования. 2.2.2. Порядок рассмотрения обращений, жалоб и заявлений граждан в страховых медицинских организациях. Информационно-консультационная работа В случае оказания застрахованному медицинской помощиненадлежащего качества, а также при необходимости получения информациии консультаций по вопросам, связанным с осуществлением обязательногомедицинского страхования и реализацией своих прав, застрахованныйимеет право обратиться в застраховавшую его страховую медицинскуюорганизацию. Страховые медицинские организации обязаны вести письменнуюрегистрацию обращений, заявлений и жалоб граждан с указанием характеразаявления, времени обращения, фамилии, имени, отчества заявителя, егоместа жительства, принятых мер. Рассмотрение письменного обращения застрахованного, не требующегодополнительного изучения, проводится страховщиком в течение 15 дней смомента поступления жалобы. При необходимости проведения экспертизыкачества лечения заявление должно быть рассмотрено в течение 30 дней смомента поступления. Работа с обращениями включает в себя анализ заявления,медицинских и других документов, разбор рассматриваемого случая смедицинскими работниками, принимавшими участие в лечении больного. На письменные обращения страховая медицинская организация обязанадавать письменные ответы. Страховые медицинские организации обязаны давать застрахованнымконсультации и разъяснения по вопросам обязательного медицинскогострахования, а также проводить информационную работу среди населения. Информирование населения о правах граждан в системе обязательногомедицинского страхования осуществляется через средства массовойинформации, а также путем обеспечения пациентов влечебно-профилактических учреждениях справочным материалом. Работа страховщика со средствами массовой информации заключаетсяв публикациях в газетах соответствующих материалов, введения рубриквопросов и ответов по защите прав застрахованных по обязательномумедицинскому страхованию, участие в телевизионных и радиопередачах поданной тематике. Страховые медицинские организации обязаны обеспечить во всехподразделениях лечебно-профилактических учреждений, работающих всистеме обязательного медицинского страхования, наличие информации освоих телефонах и адресах, по которым застрахованный может обращатьсяс жалобами и заявлениями, а также о правах пациента. Кроме того,рекомендуется распространять в лечебно-профилактических учрежденияхбюллетени с ответами на наиболее часто встречающиеся вопросы по защитеправ застрахованных. Лечебно-профилактические учреждения не должныпрепятствовать страховым медицинским организациям в проведении этойработы. При проведении плановых комплексных проверок деятельностистраховых медицинских организаций Тамбовский областной фондобязательного медицинского страхования обязан проверять организациюработы с обращениями, заявлениями и жалобами граждан, а такжеинформационно-консультационную работу в страховой медицинскойорганизации. 2.3. Страхователи В компетенцию страхователей в сфере защиты прав граждан в системеобязательного медицинского страхования входят следующие права иобязанности: заключение в обязательном порядке договора обязательногомедицинского страхования со страховыми медицинскими организациями; обращение с иском в суд о понуждении страховой медицинскойорганизации к заключению договора обязательного медицинскогострахования в случае необоснованного уклонения последней от заключениятакого договора; своевременная уплата страховых взносов (платежей) на обязательноемедицинское страхование; осуществление контроля за соблюдением условий договора,заключенного со страховой медицинской организацией, в частиобеспечения прав застрахованных, в чью пользу заключен договор, наполучение медицинской помощи надлежащего объема и качества; выступление инициатором организации вневедомственной экспертизыкачества медицинской помощи по фактам нарушения прав застрахованныхпри обращении за медицинской помощью; перезаключение договора обязательного медицинского страхования вслучае неоднократных нарушений со стороны страховой медицинскойорганизации прав застрахованных. 2.4. Лечебно-профилактические учреждения В целях обеспечения реализации прав застрахованных на получениемедицинской помощи лечебно-профилактические учреждения обязаны: организовать лечебно-диагностический процесс в соответствии сзаконодательно закрепленным правом застрахованных граждан насвоевременную медицинскую помощь надлежащего объема и качества; организовать работу клинико-экспертной комиссии дляурегулирования конфликтных ситуаций и претензий пациентов изаинтересованных лиц, возникающих в процессе оказания медицинскойпомощи; рассматривать обращения конкретного застрахованного и приниматьпо нему обоснованное решение; организовать и провести экспертную оценку качества иэффективности лечебно-диагностического процесса в случае предъявлениязастрахованным или его представителем претензий и исков, осуществлятьконтроль за исполнением решений, принятых по результатам экспертизы. III. Порядок реализации застрахованными права на защиту своих интересов. Перечень оснований для подачи жалоб. По всем вопросам защиты своих прав в системе обязательногомедицинского страхования, в том числе для получения консультаций,гражданин обращается в застраховавшую его страховую медицинскуюорганизацию, которая обязана оказывать содействие застрахованному вреализации и защите его прав либо осуществлять защиту интересовзастрахованных самостоятельно, в том числе представлять интересызастрахованного в суде. Гражданин имеет право обращаться за защитой своих прав вТамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования,который дает соответствующие разъяснения и консультации, а такжеорганизует рассмотрение заявлений, обращений и жалоб застрахованных, втом числе путем проведения экспертизы качества медицинской помощи. Гражданин также может обращаться за защитой своих прав в системеобязательного медицинского страхования в органы прокуратуры, либо всудебные органы. В судебном порядке гражданин: обжалует неправомерные действия и решения учреждений, предприятийили должностных лиц (лечебно-профилактических учреждений, страхователяи т.д.), нарушающие его права и свободы (в соответствии с ЗакономРоссийской Федерации от 27.04.93 г. N 4866-1 "Об обжаловании в суддействий и решений, нарушающих права и свободы граждан"); требует взыскания в принудительном порядке убытков, причиненныхнарушением его прав, возмещения вреда, причиненного здоровью, и (или)компенсации морального вреда, связанного с физическими и нравственнымистраданиями. Защиту своих прав в системе обязательного медицинскогострахования гражданин может осуществлять как с помощью организаций,названных выше, так и самостоятельно. Поводами для обращения гражданина с жалобами могут служить: 1. Отказ страхователя от заключения договора обязательногомедицинского страхования. В этом случае гражданин имеет право обжаловать действия долж-ностного лица в судебном порядке. 2. Необоснованный отказ страховой медицинской организации отзаключения договора обязательного медицинского страхования,несвоевременная выдача страховой медицинской организацией страховогомедицинского полиса, а также необоснованное взимание платы сгражданина за его выдачу. Жалобы на действия страховой медицинской организации могут бытьнаправлены в Тамбовский областной фонд обязательного медицинскогострахования, в органы прокуратуры, а также в судебные органы. 3. Отказ страховой медицинской организации от исполненияобязанностей по защите прав и интересов застрахованных, либоненадлежащее исполнение ею этих обязанностей (отказ от проведенияэкспертизы качества оказанной медицинской помощи, отказ отрассмотрения жалобы застрахованного, отказ от подачи иска в защитуправ застрахованного и т.п.). 4. Необоснованный отказ лечебно-профилактического учреждения отоказания медицинской помощи, в том числе: необоснованный отказ в госпитализации; необоснованный отказ в направлении на госпитализацию. При рассмотрении таких жалоб необходимо выяснять: являлись ли причины отказа в оказании медицинской помощиобоснованными; причинили ли данные действия вред здоровью пациента или нет; существует ли причинная связь между необоснованным отказом воказании медицинской помощи и причиненным здоровью застрахованноговредом. 5. Низкий уровень качества или дефекты в оказании медицинскойпомощи, несоответствие качества и объема медицинской помощиустановленным стандартам, не повлекшие причинения существенного вредаздоровью застрахованного. 6. Низкий уровень качества или дефекты в оказании медицинскойпомощи, несоответствие качества и объема медицинской помощиустановленным стандартам, повлекшие причинение существенного вредаздоровью или смерть застрахованного. Неблагоприятные исходы лечения подразделяются на: врачебные ошибки, допускаемые в силу объективных причин(отсутствие надлежащих условий оказания медицинской помощи,несовершенство медицинских знаний, недостаточный уровеньпрофессионализма без элементов небрежности в действиях врача и т.п.); несчастные случаи, то есть неблагоприятный исход врачебноговмешательства, результат которого не удается предвидеть, аследовательно предотвратить его из-за объективно складывающихсяслучайных обстоятельств, хотя врач действует правильно и в полномсоответствии с медицинскими правилами и методами лечения и небрежностьи халатность медицинского персонала исключаются; наказуемые упущения (профессиональные правонарушения), то естьнебрежно-преступные действия медицинского работника, повлекшиепричинение вреда жизни или здоровью застрахованного. При рассмотрении жалобы устанавливаются следующие обстоятельства: факт причинения вреда жизни или здоровью пациента; противоправность действий (бездействия) медицинского персонала; причинная связь между действиями (бездействием) медицинскогоперсонала. Предъявление иска к лечебно-профилактическому учреждению овозмещении вреда возможно только при наличии врачебной ошибки, либопрофессионального правонарушения. Предъявление регрессного иска к медицинскому работнику ипривлечение его к ответственности возможно только при совершении импрофессионального правонарушения. 7. Применение нещадящих (болевых) методов лечения при возможностиих исключения или использования иных щадящих методов. 8. Необоснованное взимание или требование платы за лечение. При установлении факта необоснованного взимания платы за лечениезастрахованный или страховая медицинская организация вправепотребовать возврата необоснованно уплаченных денежных средств. За разъяснениями, а также с жалобами по вопросу правомерностивзимания платы за лечение застрахованный обращается в застраховавшуюего страховую медицинскою организацию либо в Тамбовский областной фондобязательного медицинского страхования. 9. Злоупотребления со стороны медицинских работников(вымогательство и получение взятки, превышение власти или служебныхполномочий, халатность и т.п.). 10. Нарушение прав граждан в части их информированности одиагнозе, возможном риске, последствиях и результате лечения,несохранение в тайне сведений, составляющих врачебную тайну. 11. Нарушение условий и режима лечения. 12. Отсутствие консультационно-справочного обеспечениязастрахованных, непредоставление застрахованным информации об ихправах. 13. Иные нарушения прав застрахованных, предусмотренных ст. 30Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровьяграждан, в частности: право на уважительное и гуманное отношение со сторонымедицинского и обслуживающего персонала; право на выбор врача, с учетом его согласия, а также выборлечебно-профилактического учреждения в соответствии с договоромобязательного медицинского страхования; право на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или)медицинским вмешательством доступными способами и средствами; право на информационное добровольное согласие на медицинскоевмешательство и отказ от медицинского вмешательства и др. Во всех случаях нарушения своих прав в системе обязательногомедицинского страхования, гражданин имеет право требовать возмещенияпричиненного виновными действиями страхователя, страховой медицинскойорганизации либо лечебно-профилактического учреждения ущерба и (или)морального вреда. IV. Организация работы по возмещению вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Качество медицинской помощи определяется совокупностью признаковмедицинских технологий, правильностью их выполнения и результатами ихпроведения. Некачественное оказание медицинской помощи - оказание медицинскойпомощи с нарушением медицинской технологии и правильности ихпроведения. К нарушениям при оказании медицинской и лекарственной помощи,которые могут повлечь причинение материального ущерба и моральноговреда застрахованным, относятся: 1. Оказание застрахованным медицинской помощи ненадлежащегокачества: невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнениенеобходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических,реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции,процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения ит.д.); необоснованное (без достаточных показаний или при наличиипротивопоказаний) проведение диагностических, лечебных,профилактических, реабилитационных мероприятий, приведшее кдиагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшениюсостояния пациента, осложнению течения заболевания или удлинениюсроков лечения. 2. Нарушения в работе медицинских учреждений, наносящие ущербздоровью застрахованных: заболевания (травмы, ожоги) и осложнения, возникшие в периодпребывания пациента в медицинском учреждении по вине медицинскихработников, потребовавшие оказания дополнительных медицинских услуг, втом числе: внутрибольничное инфицирование, связанное с неправомернымидействиями медицинского персонала; осложнения после медицинских манипуляций, процедур, операций,инструментальных вмешательств, инфузий и т.д., связанные с дефектамиих выполнения или недоучетом противопоказаний. 3. Преждевременное (с клинической точки зрения) прекращениелечения, приведшее к ухудшению состояния больного, развитиюосложнения, обострению, утяжелению течения заболевания (кромедокументально оформленных случаев прекращения лечения по инициативепациента или его родственников), в том числе: преждевременная выписка больного, повлекшая повторнуюгоспитализацию или удлинение периода реконвалесценции, или хронизациюзаболевания, или другие неблагоприятные последствия; преждевременное прекращение врачебного наблюдения в амбулаторныхусловиях и др. 4. Другие нарушения, ущемляющие права застрахованных,предусмотренные ст. 30 Основ Российской Федерации об охране здоровьяграждан. 4.1. Понятие и размер возмещения вреда (ущерба) при некачественном оказании медицинской помощи Вред (ущерб) при некачественном оказании медицинской помощи - этореальный ущерб, причиненный жизни, здоровью застрахованного, упущеннаяим выгода, а также моральный вред (физические или нравственныестрадания), связанные с действием или бездействием работниковучреждений здравоохранения при оказании медицинской и (или)лекарственной помощи и подлежащий возмещению. Вред (ущерб), причиненный застрахованному по обязательномумедицинскому страхованию, подлежит возмещению в полном объемелечебно-профилактическим учреждением, ответственным за причинениевреда. Лечебно-профилактическое учреждение имеет право обратноготребования (регресса) к своему работнику, непосредственно причинившемувред при оказании медицинской и (или) лекарственной помощи. Ответственность лечебно-профилактического учреждения запричиненный вред (ущерб) наступает только в случае наличияпричинно-следственной связи между деяниями (действием илибездействием) его работников и наступившими последствиями узастрахованного пациента. В случае, если медицинская помощь ненадлежащего качества оказананесколькими лечебно-профилактическими учреждениями, либо действиясамого пациента оказали влияние на качество медицинской помощи, торазмер причиненного вреда (ущерба) определяется с учетом степени виныкаждой из сторон. Возмещение вреда (ущерба) состоит в выплате потерпевшему денежнойсуммы, которую он потратил или должен будет потратить длявосстановления нарушенного здоровья в связи с оказанием емунекачественной медицинской и (или) лекарственной помощи, а также ввозмещении ему упущенной выгоды и морального ущерба. Размер возмещения вреда (ущерба) при некачественном оказанииматериальной помощи зависит от величины понесенных на лечениерасходов, длительности нетрудоспособности застрахованного, результата(выздоровление, хронизация полученного заболевания либо травмы,инвалидность и размера утраченного заработка (дохода). Размер возмещения может определяться на основании счетовсоответствующих организаций (например, аптечных учреждений) и другихдокументов либо согласно ценам, сложившимся в той местности, в которойпотерпевший понес эти расходы, а также документов, подтверждающихразмер утраченного заработка (дохода). Суммы возмещения вреда (ущерба) подлежат индексации в связи сповышением стоимости жизни в установленном законом порядке. Потерпевшему, нуждающемуся в нескольких видах помощи, возмещаютсярасходы, связанные с получением каждого вида помощи. В денежные суммы, компенсирующие вред (ущерб), нанесенныйзастрахованному гражданину, входят расходы на его обследование илечение, в том числе санаторно-курортное, уход за потерпевшим,протезирование, приобретение и ремонт специальных транспортныхсредств, профессиональное переобучение и другие расходы, связанные сустранением последствий нанесенного ему вреда (ущерба), еслиустановлено, что потерпевший нуждался в этих видах помощи и не имеетправа на их бесплатное получение. Размер морального вреда, подлежащего возмещению, определяетсясудом. Лица, ответственные за вред, вызванный смертью потерпевшего,обязаны возместить необходимые расходы на погребение лицу, понесшемуэти расходы. Пособие на погребение, полученное гражданами, понесшимиэти расходы, в счет возмещения вреда не засчитывается. Возмещение ущерба застрахованному не освобождает медицинскихработников от привлечения их к дисциплинарной, административной илиуголовной ответственности в соответствии с действующимзаконодательством. 4.2. Механизм возмещения вреда Осуществление защиты нарушенных прав возможно как страховщиком,так и самим застрахованным. Материальный вред (ущерб) может быть возмещен как в добровольном,так и судебном порядке. Возмещение морального вреда может быть произведено только порешению суда. Защита прав застрахованных может быть осуществлена как всудебном, так и во внесудебном (досудебном) порядке. 4.2.1. Внесудебный (досудебный) порядок защиты прав застрахованных В случае некачественного оказания медицинской помощизастрахованному он имеет право обратиться с устной или письменнойжалобой на действия лечебно-профилактического учреждения взастраховавшую его страховую медицинскую организацию. В письменном заявлении застрахованный указывает сведения согласноприложению к настоящему Положению. При наличии подтверждающих документов они должны быть приложены кзаявлению. Страховая медицинская организация обязана зарегистрировать устноеили письменное обращение, организовать и произвести экспертизукачества медицинской помощи данного случая, письменно известить опоступлении заявления застрахованного и его содержаниилечебно-профилактическое учреждение, а при необходимости предоставитьему копии заявления и приложенных к нему документов. Заявление может быть направлено застрахованным непосредственно влечебно-профилактическое учреждение, ответственное за причинение вреда(ущерба). Руководитель лечебно-профилактического учреждения обязанрассмотреть заявление (обращение страховой медицинской организации) втечение 15 дней со дня его поступления. В ходе рассмотрения заявления обе стороны вправе запрашивать ииспользовать заключение экспертов. При достижении обоюдного согласия между сторонамилечебно-профилактическое учреждение может вынести решение о выплатепотерпевшему суммы возмещения материального ущерба. Решениеоформляется приказом руководителя лечебно-профилактического учрежденияс указанием в нем даты нанесенного ущерба, гражданина, которомувозмещается ущерб, размера возмещения и сроков его выплаты. Копияприказа вручается застрахованному пациенту. Лечебно-профилактическое учреждение производит возмещение ущербав виде выплаты заявителю денежной суммы. При отсутствии согласия между сторонами застрахованному или егопредставителю (страховой медицинской организации) вручаетсямотивированный отказ. При получении мотивированного отказа, а такжепри невыплате суммы материального возмещения в сроки, указанные врешении о его выплате, застрахованный или его представитель (страховаямедицинская организация) вправе обратиться в суд. 4.2.2. Судебная защита прав застрахованных Застрахованный имеет право обратиться за защитой своих прав всудебные органы лично либо через представителя, в том числе череззастраховавшую его страховую медицинскую организацию. Иски о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья, атакже смертью кормильца могут предъявляться по выбору истца по местуего жительства либо по месту причинения вреда. Гражданин освобождается от уплаты государственной пошлины приподаче в суд общей юрисдикции иска о возмещении вреда, причиненногоувечьем или иным повреждением здоровья, а также смертью кормильца. Страховые медицинские организации освобождаются от уплатыгосударственной пошлины при подаче в суд общей юрисдикции иска взащиту охраняемых законом прав и интересов застрахованных. Основаниями для обращения в суд являются: причинение застрахованному материального и (или) морального вреда(ущерба); в случае, если обращению застрахованного в суд предшествоваладосудебная процедура рассмотрения заявления застрахованного - отказлечебно-профилактического учреждения в добровольном порядке возместитьпричиненный ущерб, возмещение причиненного ущерба не в полном объеме,либо невыплата суммы возмещения, признанной лечебно-профилактическимучреждением в срок, указанный в решении о возмещении ущерба. При устном или письменном обращении застрахованного в страховуюмедицинскую организацию, последняя обязана зарегистрировать обращение,организовать и провести экспертизу качества медицинской помощи поданному случаю, и, по выбору застрахованного, оказать ему содействие воформлении иска к лечебно-профилактическому учреждению либо, всоответствии со ст. 15 Закона Российской Федерации "О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации", оформить исковоезаявление от своего имени и направить его вместе с необходимымидокументами в суд. К исковому заявлению для подтверждения факта причинения вреда(ущерба) прилагаются результаты экспертизы, проведенной страховоймедицинской организацией, а также документы, подтверждающие размервреда (ущерба). Рассмотрение искового заявление судом, а также взыскание суммыпричиненного вреда (ущерба) в случае полного или частичногоудовлетворения исковых требований производится в соответствии сдействующим гражданским, гражданско-процессуальным законодательством изаконодательством об исполнительном производстве. Приложение к Положению об организации работы по защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области __________________________________________________________ (наименование организации, в которую обращается гражданин) __________________________________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ1. ФИО, дата рождения ______________________________________________________________________________________________________________2. Домашний адрес, телефон _________________________________________________________________________________________________________3. Серия и N страхового медицинского полиса, _____________________4. Страховая медицинская организация, застраховавшая пациента поОМС ______________________________________________________________5. Лечебно-профилактическое учреждение, к работе которого имеютсяпретензии ________________________________________________________6. Существо претензии, даты обращения в медучреждение(я), диагноз,сроки госпитализации и другие сведения _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________7. Куда и в какие сроки уже обращались с данной претензией:к руководству медучреждения, в страховую мед. организацию, вКомитет здравоохранения, другие инстанции, в т.ч. судебные ___________________________________________________________________________________________________________________________________________8. Заявляемый размер ущерба __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________9. Приложения.Дата и подпись