Постановление Администрации Тамбовской области от 20.12.1994 № 594
О мерах по дальнейшему выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР (постановление Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018)" на 1995 год
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ Администрация Тамбовской области ПОСТАНОВЛЕНИЕ20.12.1994 г. Тамбов N 594 Действие продлено на 1997 год - Постановление Администрации Тамбовской области от 07.02.97 г. N 55 О мерах по дальнейшему выполнению Закона РФ "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (В редакции Постановлений Администрации Тамбовской области от 04.12.96 г. N 727; от 28.05.97 г. N 318) В целях обеспечения социальных гарантий населению Тамбовскойобласти по обязательному медицинскому страхованию и объему медицинскойпомощи на 1995 год постановляю: 1. Утвердить: Временные территориальные правила обязательного медицинскогострахования граждан на территории Тамбовской области согласноприложению 1; (В редакции Постановления Администрации Тамбовскойобласти от 04.12.96 г. N 727) перечень лечебно-профилактических учреждений, входящих вфинансовые взаимоотношения в системе обязательного медицинскогострахования, согласно приложению 2; перечень видов медицинской помощи, профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, входящих в территориальную программуобязательного медицинского страхования согласно, приложению 3; Положение об оплате медицинских услуг в системе обязательногомедицинского страхования согласно приложению 4; Положение об экспертном медико-экономическом контроле в системеобязательного медицинского страхования согласно приложению 5; месячные размеры платежей на обязательное медицинское страхованиена 1 квартал 1995 года согласно приложению 6. 2. Постановление администрации Тамбовской области от 08.02.94 N51 "О мерах по выполнению Закона РФ "О внесении изменений и дополненийв Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР"(постановление Совета Министров - Правительства РФ от 11 октября 1993г. N 1018)" считать утратившим силу. 3. Финансовому управлению администрации области (Антоненко)обеспечить в 1997 году платежи на обязательное медицинское страхованиенеработающего населения в сумме 3933,7 млн. руб. в месяц. (В редакцииПостановления Администрации Тамбовской области от 04.12.96 г. N 727) 4. Тамбовскому областному фонду обязательного медицинскогострахования (Третьякова) обеспечить: полноту сбора средств на обязательное медицинское страхованиеработающего и неработающего населения; оплату медицинских услуг согласно приложению 4; контроль за доходом по заработной плате за выполненнуюмедицинскую услугу; (Дополнен - Постановление Администрации Тамбовскойобласти от 07.02.97 г. N 55) организацию экспертизы качества медицинской помощи, оказаннойзастрахованным; (Дополнен - Постановление Администрации Тамбовскойобласти от 07.02.97 г. N 55) финансирование лекарственного обеспечения пяти категорий больных,находящихся на амбулаторном лечении, следующими группами медикаментов:психотропные, онкологические, противотуберкулезные,противодиабетические и гематологические . (Дополнен - ПостановлениеАдминистрации Тамбовской области от 07.02.97 г. N 55) 5. Управлению здравоохранения администрации области (Буркин) иТамбовскому областному фонду обязательного медицинского страхования(Третьякова) разработать систему бесплатного обеспечения на территорииобласти пяти соответствующих категорий больных лекарственнымипрепаратами, указанными в пункте 4 настоящего постановления. (Дополнен- Постановление Администрации Тамбовской области от 07.02.97 г. N 55) 6. Департаменту здравоохранения администрации Тамбовской области(Буркин) до 1 марта 1995 года разработать и утвердить медико-экономические стандарты оказания медицинской помощи по всеммедицинским специальностям. 7. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить назаместителя главы администрации области, директора административногодепартамента Кузнецова А.Н., областной фонд обязательного медицинскогострахования (Третьякова) и на департамент здравоохраненияадминистрации области (Буркин). (В редакции ПостановленияАдминистрации Тамбовской области от 24.01.95 г. N 38) И.о. губернатора Тамбовской области О.И.Бетин Приложение N 1 к постановлению администрации области от 20.12.1994 N 594 Временные территориальные правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области (В редакции Постановлений Администрации Тамбовской области от 07.02.97 г. N 55) 1. Общие положения 1.1. Временные территориальные правила обязательного медицинскогострахования граждан на территории Тамбовской области, разработаны наоснове Закона Российской Федерации "О медицинском страховании гражданв Российской Федерации", Типовых правил обязательного медицинскогострахования и других нормативных актов по обязательному медицинскомустрахованию. (В редакции Постановления Администрации Тамбовскойобласти от 04.12.96 г. N 727) 1.2. Временные территориальные правила обязательного медицинскогострахования граждан на территории Тамбовской области регулируютотношения в системе обязательного медицинского страхования иустанавливают общие требования к субъектам, участвующим в системеобязательного медицинского страхования граждан. (В редакцииПостановления Администрации Тамбовской области от 04.12.96 г. N 727) 1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации" гражданам РоссийскойФедерации, а также иным лицам, имеющим право на обязательноемедицинское страхование в Российской Федерации, гарантируетсяпредоставление медицинской помощи и ее оплата через системуобязательного медицинского страхования в соответствии с перечнем видовмедицинской помощи, профилактических, лечебно- диагностическихмероприятий, входящих в территориальную программу обязательногомедицинского страхования. (В редакции Постановления АдминистрацииТамбовской области от 04.12.96 г. N 727) 1.4. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин,страхователь, страховая медицинская организация, медицинскоеучреждение. Реализацию государственной политики по обязательномумедицинскому страхованию на территории Тамбовской области обеспечиваетобластной фонд обязательного медицинского страхования. 1.5. При обязательном медицинском страховании граждан натерритории Тамбовской области страхователем неработающего населения,зарегистрированного по месту жительства на территории области,является администрация района, города по месту жительства (дляучащихся и студентов дневных форм обучения государственныхобразовательных учреждений Тамбовской области - по месту учебы);страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения,организации независимо от форм собственности и иные хозяйствующиесубъекты, к которым относятся крестьянские (фермерские) хозяйства,граждане, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью,предпринимательской деятельностью без образования юридического лица,граждане, занимающиеся в установленном порядке частной практикой(деятельностью), адвокаты, частные детективы, частные охранники,нотариусы, граждане, использующие труд наемных работников, лицатворческих профессий, не объединенные в творческие союзы (в дальнейшем- предприятия, работодатели). (В редакции Постановления АдминистрацииТамбовской области от 04.12.96 г. N 727) 1.6. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющимиобязательное медицинское страхование, могут выступать юридическиелица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любымипредусмотренными законодательством РФ формами собственности,обладающие необходимым для осуществления медицинского страхованияуставным фондом, имеющие лицензию на проведение обязательногомедицинского страхования и организующие свою деятельность всоответствии с законодательством РФ и Положением о страховыхмедицинских организациях. Страховые медицинские организацииосуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческойоснове. 2. Взаимоотношения областного фонда обязательного медицинского страхования со страхователями 2.1. Областной фонд обязательного медицинского страхования (далее- фонд) является самостоятельным государственным некоммерческимфинансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулированиястраховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности,всеобщности государственной системы обязательного медицинскогострахования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. 2.2. Страхователи, расположенные на территории Тамбовскойобласти, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховыхвзносов (платежей) в Фонде или его филиалах, уплачивать страховыевзносы и штрафы в порядке, определенном Положением о порядке уплатыстраховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательногомедицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учетастраховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование(постановление Совета Министров - Правительства РФ от 11 октября 1993г. N 1018). 2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхованиенеработающего населения и страховых взносов за работающих должнаобеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для оплатымедицинской помощи в соответствии с перечнем видов медицинской помощи,профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, входящих втерриториальную программу обязательного медицинского страхования. 2.4. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинскогострахования на территории Тамбовской области. 3. Взаимоотношения страхователя к страховой медицинской организации 3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинскойорганизации определяются договором обязательного медицинскогострахования. Форма договоров обязательного медицинского страхованияутверждается администрацией области (приложения 1,2) на основаниитиповых договоров, утвержденных Постановлением Совета Министров -Правительства РФ. 3.2. Договор страхования заключается не менее чем за 1 год. 3.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховоймедицинской организации при наступлении страхового случая. Страховымслучаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение сцелью получения медицинской помощи в соответствии с перечнем видовмедицинской помощи, профилактических, лечебно-диагностическихмероприятий, входящих в Территориальную программу обязательногомедицинского страхования. К страховым случаям не относятся обращения застрахованного замедицинской помощью по поводу заболеваний и патологических состояний,лечение которых в соответствии с действующим законодательством иобластной программой финансируется непосредственно медицинскомуучреждению за счет средств государства, государственной системыздравоохранения или иных источников. 3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальномуриску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу втечение срока действия договора) не определяется. 3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочнопо взаимному соглашению в порядке, предусмотренном в договоре. Договор может быть также расторгнут досрочно по решению суда потребованию: 1. Страхователя: в случае расторжения договора между страховой медицинскойорганизацией и областным фондом обязательного медицинскогострахования; в случае, если у страховщика не заключены договоры с медицинскимиучреждениями, обеспечивающими оказание медицинской помощи согласноперечню видов медицинской помощи, профилактических,лечебно-диагностических мероприятий, входящих в территориальнуюпрограмму обязательного медицинского страхования; в случае отзыва у страховщика лицензии на проведениеобязательного медицинского страхования. 2. Страховщика: в случае неуплаты страхователем страховых взносов в Фондобязательного медицинского страхования. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской областиот 04.12.96 г. N 727) 4. Взаимоотношения областного фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций 4.1. Фонд финансирует страховые медицинские организации наосновании договора о финансировании обязательного медицинскогострахования (приложение 3). Финансирование обязательного медицинскогострахования осуществляется по подушевым нормативам, утверждаемымправлением областного фонда обязательного медицинского страхования. (Вредакции Постановления Администрации Тамбовской областиот 07.02.97 г. N 55) 4.2. Фонд заключает со страховой медицинской организацией договоро финансировании обязательного медицинского страхования при наличии упоследней лицензии на проведение обязательного медицинскогострахования, заключенных договоров страхования и договоров на оказаниелечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) с лечебнымиучреждениями, входящими в систему обязательного медицинскогострахования. Договор о финансировании обязательного медицинского страхованияможет быть расторгнут досрочно решением суда по требованию Фонда вслучае отзыва у Страховщика Росстрахнадзором лицензии на проведениеобязательного медицинского страхования. (В редакции ПостановленияАдминистрации Тамбовской области от 04.12.96 г. N 727) 4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательногомедицинского страхования при недостатке у страховой медицинскойорганизации средств для оплаты медицинской помощи она обращается вФонд за субвенциями. При установлении экспертами Фонда объективных причин длянедостатка финансовых средств у страховой медицинской организации наоплату медицинской помощи застрахованным Фонд возмещает страховоймедицинской организации недостающие средства. При установлении экспертами Фонда необоснованности получениясубвенции или ее использования не по назначению страховая медицинскаяорганизация уплачивает Фонду штраф в размере не ниже необоснованновыплаченной субвенции (части субвенции). 4.4. Страховые медицинские организации, осуществляющиеобязательное медицинское страхование населения Тамбовской областиобязаны представлять Фонду информацию о количестве и составезастрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг,размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинскимучреждениям, данные о расходах на ведение дела и формирование ирасходовании резервов и фондов по обязательному медицинскомустрахованию и другую необходимую информацию. Показатели и формы отчетности страховых медицинских организацийпо обязательному медицинскому страхованию разрабатываютсяМинистерством финансов РФ, Государственным комитетом РФ по статистике,Федеральным фондом обязательного медицинского страхования посогласованию с Федеральной службой РФ по надзору за страховойдеятельностью, областным фондом обязательного медицинскогострахования. 4.5. При установлении Фондом фактов заключения страховоймедицинской организацией договоров обязательного медицинскогострахования с нарушением действующего законодательства Фонд невключает это количество граждан в численность застрахованных даннойкомпанией и не учитывает их при финансировании страховой медицинскойорганизации за существующий период. 4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии сдоговором со страховой медицинской организацией финансировать ее. Остаток неиспользованных страховых платежей засчитывается прифинансировании на следующий месяц. Неиспользованные средства страховыхрезервов страховой медицинской организации на конец месяца неизымаются. По решению правления Фонд имеет право приостанавливатьфинансирование страховой медицинской организации в случае выявлениянарушений расходования средств обязательного медицинского страхованиядо их устранения. В случае повторного выявления названных нарушенийФонд обращается с ходатайством в Росстрахнадзор об отзыве уСтраховщика лицензии на проведение обязательного медицинскогострахования. (В редакции Постановления Администрации Тамбовскойобласти от 04.12.96 г. N 727) 4.7. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлениистраховых взносов от страхователей Фонд обязан принимать к ним меры,предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов вФедеральный и территориальный Фонды обязательного медицинскогострахования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов(платежей) на обязательное медицинское страхование. При неуплате страховых взносов страхователем Фонд извещает обэтом страховую медицинскую организацию в установленные договором офинансировании обязательного медицинского страхования сроки. Фондизучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскуюорганизацию за счет собственных резервов в течение 2 месяцев. Поистечении этого срока страхования медицинская организация оплачиваетмедицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственныхсредств. Фонд перечисляет страховщику средства только на техзастрахованных, от страхователей которых получены страховые платежи(взносы) за предыдущий месяц. (В редакции Постановления АдминистрацииТамбовской области от 04.12.96 г. N 727) Страховая медицинская организация вправе потребовать в судебномпорядке досрочного расторжения договора со страхователем,неуплачивающим страховые взносы (платежи). (В редакции ПостановленияАдминистрации Тамбовской области от 04.12.96 г. N 727) В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд вбесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскуюпомощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем,вплоть до заключения им нового договора страхования. При оспариваниизаинтересованными сторонами признания случая оказания медицинскойпомощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит органуправления здравоохранения Тамбовской области. За каждый день просрочки перечисления Фондом страховоймедицинской организации средств на обязательное медицинскоестрахование Фонд, в соответствии с договором страхования, платитстраховой медицинской организации пеню в размере 0.5% недополученнойсуммы за каждый день просрочки. При отсутствии средств у Фонда по независящим от него причинам(несвоевременное перечисление страховых платежей страхователями либобанками) Фонд освобождается от уплаты пени. 4.8. Полученные от Фонда по подушевым нормативам средстваобязательного медицинского страхования страховые медицинскиеорганизации в соответствии с Положением о страховых медицинскихорганизациях используют на оплату медицинских услуг, формированиерезервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательномумедицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты трудаработников, занятых обязательным медицинским страхованием. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплатемедицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация,при условии остатка страховых платежей на конец месяца, в порядке,установленном Фондом, формирует запасной резерв. Страховая медицинская организация вправе создавать резервфинансирования предупредительных мероприятий по обязательномумедицинскому страхованию при условии остатка страховых платежей наконец месяца и при наличии утвержденного Фондом плана этихмероприятий. 4.9. Фонд устанавливает для страховых медицинских организацийединые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах от остаткастраховых платежей на конец месяца. При этом сумма средств в запасномрезерве не должна превышать двухнедельного размера месячной оплатымедицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательногомедицинского страхования. Сумма средств в резерве финансирования предупредительныхмероприятий не должна превышать 10% размера месячной оплатымедицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательногомедицинского страхования. 4.10. Фонд устанавливает порядок использования страховымимедицинскими организациями финансовых резервов и фондов. 4.10.1. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию- это средства, формируемые страховой медицинской организацией дляпокрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг надсредствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резервамогут быть использованы только на оплату медицинской помощизастрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингентупри нехватке средств. 4.10.2. Резерв финансирования предупредительных мероприятий пообязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемыестраховой медицинской организацией для финансирования мероприятий поснижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий,способствующих снижению затрат на осуществление Территориальнойпрограммы обязательного медицинского страхования при улучшениидоступности и качества медицинских услуг и повышению эффективностииспользования финансовых средств медицинскими учреждениями. Конкретные направления использования резерва финансированияпредупредительных мероприятий и порядок их финансированияустанавливаются Фондом. 4.11. По окончании календарного года формируется доход страховоймедицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела посравнению с нормативными. 4.12. При выявлении случаев неправомерного использованиястраховой медицинской организацией обязательного медицинскогострахования Фонд применяет к ней меры, предусмотренные настоящимиПравилами и Временным порядком обязательного финансовоговзаимодействия и расходования средств в системе обязательногомедицинского страхования. 4.13. Страховая медицинская организация несет ответственностьперед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всемисредствами, полученными от Фонда, сформированными резервами пообязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счетесредствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательногомедицинского страхования, другими доходами, связанными с проведениемобязательного медицинского страхования, в том числе от инвестированиярезервов. 4.14. Полученный за счет использования временно свободных средствдоход используется на пополнение резервов и формирование доходовстраховой медицинской организации в порядке и на условиях,устанавливаемых Фондом. 4.15. Средства, полученные от штрафов по договору офинансировании обязательного медицинского страхования, направляютсясторонами в резервы. При этом размер средств в резервах не долженпревышать месячной оплаты медицинских услуг. 4.16. Расчеты за медицинскую помощь, оказанную в других субъектахРФ гражданам, застрахованным страховыми медицинскими организациямиТамбовской области, осуществляются между территориальными фондами. Тамбовский областной фонд после оплаты счетов, предъявленныхтерриториальными фондами других субъектов Федерации, засчитывает этусумму при финансировании на следующий месяц соответствующей страховоймедицинской организации и представляет ей копии реестров. 5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинскогострахования оказывают медицинские учреждения с любой формойсобственности, имеющие соответствующие лицензии. 5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению,финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования,определяется совместно территориальным органом управленияздравоохранения и фондом обязательного медицинского страхования. 5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховоймедицинской организацией строятся на основании договора напредоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) пообязательному медицинскому страхованию (приложение 4). Объеммедицинской помощи, оказываемой данным медицинским учреждением,предусматривается лицензией ЛПУ. 5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховоймедицинской организации в заключении договора на предоставлениелечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательномумедицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан,которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинскойпомощи имеют право на обслуживание в этом учреждении, а такжетребовать заключения указанного договора на условиях, непредусмотренных настоящими Правилами. 5.5. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанныхзастрахованным, и представляет Фонду и страховым медицинскиморганизациям сведения по формам отчетности, утвержденным ГоскомстатомРФ, Минздравом РФ и разработанным областным фондом обязательногомедицинского страхования. 5.6. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащимобразом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинскойорганизацией, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечитьпациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этомстраховой медицинской организации. 5.7. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги,на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязаноорганизовать перевод пациента за счет средств страховщика в другоеучреждение, имеющее соответствующую лицензию. 5.8. Расчеты между страховой медицинской организацией имедицинским учреждением производятся путем оплаты страховоймедицинской организацией счетов медицинского учреждения. (В редакцииПостановления Администрации Тамбовской области от 04.12.96 г. N 727) Оплата медицинской помощи производится в соответствии сПоложением об оплате медицинских услуг в системе обязательногомедицинского страхования, утвержденным администрацией области. 5.9. При обращении за медицинской помощью, предусмотреннойперечнем видов медицинской помощи, профилактических,лечебно-диагностических мероприятий, входящих в Территориальнуюпрограмму обязательного медицинского страхования, вне территориисубъекта Федерации, где пациент застрахован, медицинские услугиоказываются и оплачиваются в соответствии с Инструкцией "О порядкефинансовых расчетов между территориальными фондами обязательногомедицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовойпрограммы обязательного медицинского страхования граждан РоссийскойФедерации, оказанную за пределами территории страхования гражданинаРоссийской Федерации", утвержденной Федеральным фондом обязательногомедицинского страхования. (В редакции Постановления АдминистрацииТамбовской области от 04.12.96 г. N 727) 5.10. За непредоставление или предоставление застрахованнымгражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или внеустановленные сроки, за несвоевременное направление больного напоследующий этап оказания медицинской помощи и другое медицинскоеучреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф всоответствии с Положением об экспертном медико-экономическом контролекачества медицинской помощи в системе обязательного медицинскогострахования Тамбовской области. 5.11. Оценка качества медицинской помощи, предоставленнойзастрахованным по обязательному медицинскому страхованию,осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии сПоложением об экспертном медико-экономическом контроле качествамедицинской помощи в системе обязательного медицинского страхованияТамбовской области. 5.12. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскомуучреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере,установленном условиями договора. По истечении 30 дней просрочки оплаты медицинских услуг по винестраховой медицинской организации медицинское учреждение вправепотребовать досрочного расторжения договора в судебном порядке, о чемуведомляет письменно Фонд и местный орган управления здравоохранением.(В редакции Постановления Администрации Тамбовской областиот 04.12.96 г. N 727) 5.13. В случае досрочного расторжения страховой медицинскойорганизацией договора страхования, последняя извещает об этоммедицинские учреждения, Фонд и орган управления здравоохранением иуведомляет о признании полисов граждан по данному договору страхованиянедействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать этимгражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь. (В редакцииПостановления Администрации Тамбовской области от 04.12.96 г. N 727) 5.14. В случае отзыва или истечения срока действия лицензии,выданной медицинскому учреждению, на осуществление определенных видовдеятельности и услуг по программе обязательного медицинскогострахования медицинская организация обязана потребовать досрочногорасторжения договора с медицинским учреждением с момента отзыва илиистечения срока действия лицензии. (Дополнен - ПостановлениеАдминистрации Тамбовской области от 04.12.96 г. N 727) 6. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных 6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинскогострахования выдается страховой медицинской организацией каждомузастрахованному или страхователю в порядке, установленном договоромобязательного медицинского страхования. На территории Тамбовскойобласти действует страховой медицинский полис обязательногомедицинского страхования единого образца. Страхование и выдача страховых медицинских полисов гражданам,проживающим на территории Тамбовской области, работодатель которыхнаходится в других субъектах Федерации, осуществляется работодателемпо месту уплаты страховых взносов. В страховом полисе указывается номер договора страхования и срокего действия. 6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаныпредъявить страховой медицинский полис вместе с документом,удостоверяющим личность. В случае необходимости получения помощи застрахованным, которыйпо тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он указываетзастраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается кней за подтверждением факта страхования. 6.3. При увольнении работающего гражданина администрацияпредприятия обязана принять меры к получению у него выданного емуранее страхового медицинского полиса и вернуть его страховоймедицинской организации. При трудоустройстве гражданин получаетстраховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинскойорганизации. Неработающие граждане при изменении места жительствадолжны возвратить полученный ими полис страхователю и получить другойпо новому месту жительства. (В редакции Постановления АдминистрацииТамбовской области от 04.12.96 г. N 727) При изменении паспортных данных (фамилии, имени, отчества,прописки) застрахованный обращается к страховщику для внесениясоответствующих изменений в страховой медицинский полис. 6.4. В случае утраты страхового медицинского полисазастрахованный обязан лично или через представителя страхователяизвестить об этом страховую медицинскую организацию в письменном илиустном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховаямедицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатомполиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считаетсянедействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинскимучреждениям и Фонду. 6.5. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскомустрахованию, должны для получения первичной медико-санитарной помощизарегистрироваться в базовом медицинском учреждении, о чем в их полиседелается соответствующая отметка. Базовым медицинским учреждением для застрахованного на срокдействия договора страхования является любая поликлиника на территорииТамбовской области, кроме областных лечебных учреждений. В базовой поликлинике застрахованный выбирает лечащего врача сучетом его согласия. Застрахованный имеет право сменить выбранноголечащего врача в этой же поликлинике. Вызов врача на дом осуществляется из поликлиники, находящейся врайоне проживания застрахованного. Застрахованный имеет право обратиться в любое медицинскоеучреждение на территории Тамбовской области в том случае, если принаступлении страхового случая отсутствует возможность обратиться вбазовую поликлинику. Госпитализация застрахованного в стационар осуществляется понаправлению лечащего врача. 6.6. Действия застрахованного при непредоставлении и принесоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг,предусмотренных в перечне видов медицинской помощи, профилактических,лечебно-диагностических мероприятий, входящих в Территориальнуюпрограмму обязательного медицинского страхования, регламентируютсядействующим законодательством и договором обязательного медицинскогострахования. 6.7. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба,причиненного им в результате оказания медицинской помощи, вустановленном судом порядке и размерах. Приложение 1 к Временным территориальным правилам обязательного медицинского страхования Договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан г. Тамбов "____"_____________19___г. N_______ ______________________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации)действующая на основании лицензии N __________, выданной ___________________________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего лицензию) в лице _______________________________________________________________ (должность. Ф.И.О.)действующего на основании ____________________________________________именуемый в дальнейшем Страховщик, с одной стороны, и ______________________________________________________________________________________ (наименование органа исполнительной власти)в лице _______________________________________________________________ (должность. Ф.И.О.)действующего на основании ____________________________________________ (приказа, Устава, Положения, доверенности)именуемый в дальнейшем Страхователь, с другой стороны, заключили междусобой договор о нижеследующем: 1. Предмет договора и обязанности сторон 1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать ифинансировать предоставление гражданам, застрахованным по настоящемудоговору, медицинской помощи согласно перечню видов медицинскойпомощи, профилактических, лечебно-диагностических мероприятий,входящих в Территориальную программу обязательного медицинскогострахования, с выдачей застрахованным страховых медицинских полисовустановленного образца. 2. Страховщик обязан ознакомить Страхователя с перечнем видовмедицинской помощи, профилактических, лечебно-профилактическихучреждений, входящих в Территориальную программу обязательногомедицинского страхования, и с перечнем медицинских учреждений,включенных в систему обязательного медицинского страхования, а такжепредставить Страхователю список медицинских учреждений, с которыми уСтраховщика заключен договор на оказание лечебно-профилактическойпомощи. Кроме того, Страховщик обязан обеспечивать Страхователя изастрахованных им лиц информацией о всех правах и обязанностях,которыми пользуются застрахованные согласно действующемузаконодательству об обязательном медицинском страховании и Временнымтерриториальным правилам обязательного медицинского страхованияТамбовской области. 3. Страхователь принимает на себя обязательство по осуществлениюплатежей на обязательное медицинское страхование неработающих гражданв соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов вФедеральный и территориальный фонды обязательного медицинскогострахования, утвержденным постановлением Верховного Совета РФ 24февраля 1993 г. и Инструкцией о порядке взимания и учета страховыхвзносов (платежей) на обязательное медицинское страхование,утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства РФ от 11октября 1993 г. N 1018. 4. Общая численность застрахованных на момент заключения договорасоставляет _________ человек. 5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени,отчества, года рождения, пола, места жительства представляютсяСтрахователем Страховщику в момент заключения договора. 6. Страхователь представляет Страховщику сведения об изменениях всписках застрахованных _______________________________________________ (период) Лица, включенные в списки застрахованных в период действиянастоящего договора, считаются застрахованными с момента представленияСтрахователем соответствующих данных о них Страховщику. 7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисызастрахованным лицам в течение 3 дней со дня заключения договора либосо дня представления сведений о лицах, подлежащих страхованию вновь. 8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством иобъемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицаммедицинскими учреждениями. 2. Размер, сроки и порядок внесения страховых платежей 9. Размер платежа за каждого застрахованного составляет____________ рублей в квартал (месяц). 10. Платежи уплачиваются ежемесячно перечислением (платежнымпоручением) на р/счет ______________________________________________________________________________________________________________________ (банковские реквизиты территориального фонда ОМС) 3. Срок действия договора страхования 11. Договор страхования вступает в силу с момента подписания идействует в течение одного года. 12. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении договора неменее чем за _________ до окончания срока, на который заключендоговор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок. 13. Договор обязательного медицинского страхования прекращается вслучаях: истечения срока действия договора; ликвидации Страховщика; принятия судом решения о признании договора недействительным; досрочного расторжения договора. (Дополнен - ПостановлениеАдминистрации Тамбовской области от 04.12.96 г. N 727) 14. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочнопо взаимному соглашению. При этом сторона, выступившая с указаннойинициативой, направляет другой стороне письменное уведомление не менеечем за _________________ до предполагаемой даты расторжения договора.После получения письменного согласия другой стороны договор считаетсярасторгнутым. 15. Каждая из сторон вправе потребовать досрочного расторжениядоговора в судебном порядке: в случае расторжения договора между Страховщиком и Тамбовскимобластным фондом обязательного медицинского страхования; в случае, если у Страховщика не заключены договоры с медицинскимиучреждениями, обеспечивающими оказание медицинской помощи согласноперечню видов медицинской помощи, профилактических,лечебно-диагностических мероприятий, входящих в Территориальнуюпрограмму обязательного медицинского страхования; в случае отзыва лицензии у Страховщика на проведениеобязательного медицинского страхования; в случае неуплаты Страхователем страховых взносов в областнойфонд обязательного медицинского страхования. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской областиот 04.12.96 г. N 727) 16. В случае реорганизации Страховщика в период действиянастоящего договора его права и обязанности по настоящему договорупереходят к правопреемнику. 4. Ответственность сторон 17. За несвоевременное или неполное перечисление платежей наобязательное медицинское страхование Страхователь несетответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты страховыхвзносов в Федеральный и территориальный фонды обязательногомедицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учетастраховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. 18. В случае отказа Страховщика от проведения экспертизы качествалечения или неудовлетворительного ее проведения при обращении к нему списьменной жалобой застрахованного или Страхователя на неполное инекачественное оказание медицинской помощи Страховщик уплачиваетСтрахователю штраф в размере ____________ минимальных месячныхразмеров оплаты труда, установленных на момент обращения. 19. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицамСтраховщик уплачивает Страхователю штраф в размере _________ за каждыйдень просрочки. 5. Дополнительные условия 20. Действие страховых полисов, выданных в соответствии снастоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращениемдействия договора, либо в случае смерти застрахованного лица, либо вслучае поступления застрахованного лица на работу, либо изменениязастрахованным лицом места жительства. 21. В случаях изменения застрахованным лицом места жительства,поступления на работу, либо в случае смерти застрахованного лицаСтрахователь сообщает об этих изменениях Страховщику в согласованныемежду ними сроки и представляет полисы, действие которых прекратилось. При утрате полиса выдается его дубликат за дополнительную платуна основании заявления застрахованного с указанием обязательств егоутраты. 22. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровьювследствие нарушения предписанного ему медицинского режима Страховщиквправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов впределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 23. Страхователь назначает своего представителя для координациивзаимоотношений по обязательному медицинскому страхованиюнеработающего населения, о чем сообщает Страховщику и застрахованнымлицам. Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинскиеполисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц. 24. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Страхователя,другой - у Страховщика. 25. Все неурегулированные по настоящему договору спорырассматриваются в порядке, установленном законодательством. 6. Юридические адреса сторон Страховщик: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Страхователь: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Страховщик: Страхователь:________________________ ________________________"___"_____________19__г. "___"_____________19__г. М.П. М.П. Приложение 2 к Временным территориальным правилам обязательного медицинского страхования Договор обязательного медицинского страхования работающих граждан г. Тамбов "_____"_______________19__г. N_______ ______________________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации)действующая на основании лицензии N __________, выданной ___________________________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего лицензию)в лице _______________________________________________________________ (должность. Ф.И.О.)действующего на основании ____________________________________________именуемый в дальнейшем Страховщик, с одной стороны, и ______________________________________________________________________________________ (наименование предприятия)в лице _______________________________________________________________ (должность, Ф.И.О.)действующего на основании ___________________________________________, (Устава, Положения, доверенности)именуемый в дальнейшем Страхователь, с другой стороны, заключилидоговор о нижеследующем: 1. Предмет договора обязательного медицинского страхования и обязанности сторон 1. Страховщик принимает на себя обязательство организовать ифинансировать предоставление гражданам, застрахованным по настоящемудоговору, медицинской помощи в соответствии с перечнем видовмедицинской помощи, профилактических, лечебно-диагностическихмероприятий, включенных Территориальную программу обязательногомедицинского страхования, с выдачей застрахованным страховыхмедицинских полисов установленного образца. 2. Страховщик обязан ознакомить Страхователя с перечнем видовмедицинской помощи, профилактических, лечебно-диагностическихмероприятий, входящих в Территориальную программу обязательногомедицинского страхования и с перечнем медицинских учреждений,включенных в систему обязательного медицинского страхования, а такжепредставить Страхователю список медицинских учреждений, с которыми уСтраховщика заключен договор на оказание лечебно-профилактическойпомощи. Кроме того, Страховщик обязан обеспечивать Страхователя изастрахованных им лиц информацией о всех правах и обязанностях,которыми пользуются застрахованные согласно действующемузаконодательству об обязательном медицинском страховании и Временнымтерриториальным правилам обязательного медицинского страхованияТамбовской области. 3. Страхователь принимает на себя обязанность по уплате страховыхвзносов на обязательное медицинское страхование работающих граждан всоответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов вФедеральный и территориальный фонды обязательного медицинскогострахования, утвержденным постановлением Верховного Совета РФ от 24февраля 1993 г., и Инструкцией о порядке взимания и учета страховыхвзносов (платежей) на обязательное медицинское страхование,утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства РФ от 11октября 1993 г. N 1018. 4. Общая численность застрахованных на момент заключения договорасоставляет ____________. 5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени,отчества, года рождения, пола, места работы, места жительствапредставляются Страхователем Страховщику в момент заключения договора. 6. Страхователь представляет Страховщику списки и полисыуволенных работников ____________________ и списки вновь принятыхработников __________________________________________________________. (период) Работники, поступившие на работу в период действия настоящегодоговора считаются застрахованными с момента поступления на работу. 7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы накаждое застрахованное лицо в течение 3 дней со дня заключения договоралибо со дня представления списков вновь поступивших на работу. 8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством иобъемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным медицинскимиучреждениями. 2. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов 9. Тариф страховых взносов на обязательное медицинскоестрахование составляет 3,6% по отношению к начисленной оплате труда повсем основаниям. 10. Страховые взносы уплачиваются ежемесячно перечислением(платежным поручением): 3,4% в территориальный фонд обязательного медицинскогострахования на р/счет __________________________________________________________________________________________________________________ 0,2% в федеральный фонд обязательного медицинского страхования нар/счет _____________________________________________________________________________________________________________________________________ 3. Срок действия договора обязательного медицинского страхования и основания его прекращения 11. Договор страхования вступает в силу с момента подписания идействует в течение одного года. 12. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении договора неменее чем за __________________ до окончания срока, на которыйзаключен договор, его действие продлевается на этот же срок. 13. Договор обязательного медицинского страхования прекращается вслучаях: истечения срока действия; лицензии сторон; принятия судом решения о призвании договора недействительным; досрочного расторжения договора. (Дополнен - ПостановлениеАдминистрации Тамбовской области от 04.12.96 г. N 727) 14. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочнопо взаимному соглашению. При этом сторона, выступившая с этойинициативой, направляет другой стороне письменное уведомление не менеечем за ___________ до предполагаемой даты расторжения договора. Послеполучения письменного согласия другой стороны договор считаетсярасторгнутым. 15. Каждая из сторон вправе потребовать досрочного расторжениядоговора в судебном порядке: в случае расторжения договора между Страховщиком и Тамбовскимобластным фондом обязательного медицинского страхования; в случае, если у Страховщика не заключены договоры с медицинскимиучреждениями, обеспечивающими оказание медицинской помощи согласноперечню видов медицинской помощи, профилактических,лечебно-диагностических мероприятий, входящих в Территориальнуюпрограмму обязательного медицинского страхования; в случае отзыва лицензии у Страховщика на проведениеобязательного медицинского страхования; в случае неуплаты Страхователем страховых взносов в областнойфонд обязательного медицинского страхования. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской областиот 04.12.96 г. N 727) 16. В случае реорганизации одной из сторон в период действиядоговора все права и обязанности по настоящему договору переходят ксоответствующим правопреемникам. 4. Ответственность сторон 17. За несвоевременное или неполное перечисление страховыхвзносов Страхователь несет ответственность в соответствии с Положениемо порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальныефонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядкевзимания и учета страховых взносов (платежей на обязательноемедицинское страхование. 18. В случае отказа Страховщика от проведения экспертизы качествалечения или неудовлетворительного ее проведения при обращении к немуписьменной жалобой застрахованного или Страхователя на неполное инекачественное оказание медицинской помощи Страховщик уплачиваетСтрахователю штраф в размере ______________ минимальных месячныхразмеров оплаты труда, установленных на момент обращения. 19. При несвоевременном представлении Страховщику сведений обуволенных работников, а также при неполном их представленииСтрахователь возмещает Страховщику убытки, понесенные последним всвязи с оплатой их лечения, если таковые имеются. 20. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицамСтраховщик уплачивает Страхователю штраф в размере _______________ закаждый день просрочки. 5. Дополнительные условия 21. Действие страховых медицинских полисов, выданных всоответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно спрекращением действия договора, либо при увольнении застрахованноголица с места работы, либо в случае его смерти. 22. При увольнении работающего гражданина администрацияпредприятия обязана принять меры к получению у него выданного емустрахового полиса и передать его Страховщику в срок _____________. При утрате полиса Страхователь на основании заявлениязастрахованного составляет акт с указанием обстоятельств утраты ипредставляет его Страховщику. Страховщик выдает дубликат полиса задополнительную плату. 23. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровьювследствие нарушения предписанного ему медицинского режима Страховщиквправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов впределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 24. Страхователь назначает из числа своих работниковпредставителя для координации взаимоотношений по обязательномумедицинскому страхованию, о чем сообщается Страховщику изастрахованным лицам. Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинскиеполисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц. 25. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Страхователя,другой - у Страховщика. 26. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящемудоговору рассматриваются в порядке, установленном действующимзаконодательством. 6. Юридические адреса сторон Страховщик: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Страхователь: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Страховщик Страхователь______________________ ______________________"___"____________19__г. "___"____________19__г. М.П. М.П. Приложение 3 к Временным территориальным правилам обязательного медицинского страхования Договор о финансировании обязательного медицинского страхования г. Тамбов "___"_________19__г. Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхованияв лице исполнительного директора Третьяковой Т.Е., действующего наосновании Положения, именуемый в дальнейшем Фонд, и _______________________________________________________________________________________, (наименование страховой медицинской организации)действующий на основании лицензии N _________ от ____________________,выданной ____________________________________________________________,в лице ______________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.)действующего на основании Устава, именуемом ________ в дальнейшемСтраховщик, в соответствии с Временными территориальными правиламиобязательного медицинского страхования Тамбовской области,утвержденными постановлением администрации Тамбовской области (далее -Правилами), заключили договор о нижеследующем: 1. Предмет договора и обязанности сторон 1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированиюдеятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнениеСтраховщиком обязательств по заключенным им договорам обязательногомедицинского страхования граждан. Страховщик принимает на себяобязательства использовать полученные денежные средства в соответствиис их целевым назначением и условиями настоящего договора. 2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщикомдоговоров обязательного медицинского страхования граждан перечислятьСтраховщику денежные средства в соответствии с утвержденным нормативомдва раза в месяц 10 и 25 числа каждого месяца. При несвоевременном внесении страхователем страховых платежей(взносов) на счет Фонда (филиала Фонда) последний сообщает об этомСтраховщику не позднее двух месяцев с установленного для данногострахователя срока уплаты страховых взносов (платежей) и в течениеэтого же периода Фонд перечисляет Страховщику средства в соответствиис подушевыми нормативами за счет собственных резервов при их наличии. По истечении этого срока либо при отсутствии у Фонда собственныхрезервов, Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованных вполном объеме за счет своих средств по обязательному медицинскомустрахованию. В этом случае средства перечисляются на застрахованных,от страхователей которых получены страховые платежи (взносы) запредыдущий месяц. Авансовый платеж составляет 40% стоимости медицинских услуг,оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц и перечисляетсяСтраховщику 25 числа каждого месяца. В случае приостановки Росстрахнадзором действия лицензии напроведение обязательного медицинского страхования, Фонд по решениюПравления приостанавливает финансирование Страховщика до возобновлениядействия лицензии. 3. Фонд проводит индексацию подушевого норматива в размерах и всроки, предусмотренные Правительством по повышению минимальнойзаработной платы. 4. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинскойпомощи по договорам обязательного медицинского страхования, Фондпредставляет ему субвенцию в течение 10 дней после получения отСтраховщика обоснования потребности в дополнительных средствах. При установлении экспертами Фонда объективных причин длянедостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинскойпомощи застрахованным, Фонд покрывает Страховщику недостающиесредства. Размер предоставляемой субвенции зависит от наличия средству Фонда. 5. Фонд представляет Страховщику Методические рекомендации порасчету стоимости медицинских услуг. Изменения, вносимые вМетодические рекомендации, должны доводиться до сведения Страховщика втечение 10 дней после их утверждения. 6. Фонд представляет Страховщику информацию, связанную собеспечением обязательного медицинского страхования на территории, гдедействует Страховщик, в течение 10 дней с момента запроса. 7. Фонд представляет Страховщику на платной основе по ценам невыше себестоимости необходимую для осуществления обязательногомедицинского страхования документацию (кроме полисов) в течение 10дней с момента официального обращения. 8. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхованиеграждан с соблюдение действующего законодательства, Временныхтерриториальных правил обязательного медицинского страхованияТамбовской области и других утвержденных в установленном порядкенормативных документов. 9. Страховщик оплачивает медицинские услуги, предусмотренные вперечне видов медицинской помощи, профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, входящих в Территориальную программуобязательного медицинского страхования, согласно Методическимрекомендациям по расчету стоимости медицинских услуг, утвержденнымдепартаментом здравоохранения администрации области и областным фондомобязательного медицинского страхования. 10. Страховщик осуществляет контроль объема и качествамедицинских услуг, оказанных застрахованным. Плановые проверкипроводятся ________________________. План проверок разрабатываетсяСтраховщиком и утверждается начальником отдела медицинской экспертизыФонда. 11. Страховщик формирует из полученных от Фонда средств наосновании утвержденных Фондом единых нормативов: средства на ведение дела в размере _____ % полученных средств; фонд оплаты труда в размере _______% средств на ведение дела. 12. Страховщик формирует при условии остатка страховых платежейна конец месяца: запасной резерв в размере _____% остатка страховых платежей; приэтом сумма средств в запасном резерве не должна превышатьдвухнедельного размера месячной оплаты медицинских услуг в объемеТерриториальной программы обязательного медицинского страхования; резерв финансирования предупредительных мероприятий в размере_______% остатка страховых платежей; при этом сумма средств в этомрезерве не должна превышать 10% размера месячной оплаты медицинскихуслуг в объеме Территориальной программы обязательного медицинскогострахования. 13. Неиспользованные средства страховых резервов Страховщика неизымаются. Остаток неиспользованных страховых платежей на конец месяцазасчитывается при финансировании на следующий месяц. 14. При финансировании на следующий месяц Фонд засчитывает суммуоплаченную им территориальным фондам других субъектов Федерации замедицинскую помощь, оказанную на территориях этих субъектов гражданам,застрахованным Страховщиком, и представляет ему копии реестров. 15. При установлении Фондом фактов заключения страховоймедицинской компанией договоров обязательного медицинского страхованияс нарушением действующего законодательства, Фонд не включает этоколичество граждан в численность застрахованных данной компанией и неучитывает их при финансировании страховой компании за соответствующийпериод. 16. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фондаосуществлять проверку и ознакомление с деятельностью, связанной сисполнением данного договора. Плановые проверки проводятся_________________________________. (период) 17. Страховщик представляет Фонду: сведения о застрахованном контингенте в срок до 1 числа каждогомесяца; финансовое донесение в срок до 1 числа каждого месяца; справку о финансовых результатах и размещении страховых резервовпо операциям обязательного медицинского страхования до 15 числакаждого месяца; отчет о финансовых результатах и их использовании ежеквартальнодо 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом; акт экспертного контроля качества медицинской помощи в течениенедели после окончания проверки в лечебно-профилактическом учреждении; реестр актов экспертного контроля качества медицинской помощиежеквартально до 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом. 18. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно расторгнутьдоговор обязательного медицинского страхования за 30 дней допредполагаемой даты расторжения договора, а также о договорах,действие которых прекращено, в трехдневный срок с момента прекращениядействия договора. 19. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальномуриску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретномузастрахованному в течение срока действия договора) не определяется. 20. Окончательный расчет по закончившемуся договору производитсяне позднее 15 дней после его окончания и представления расчетовСтраховщиком. 2. Ответственность сторон 21. За каждый день просрочки представления Страховщику финансовыхсредств в соответствии с пунктами 2 и 4 настоящего договора Фондуплачивает Страховщику пеню в размере ______________ от суммыневыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплатытребуемой суммы средств. При отсутствии средств у Фонда по независящим от него причинам(несвоевременное перечисление страховых платежей страхователями либобанками), Фонд освобождается от уплаты пени. В случае, если просрочка в перечислении Страховщику финансовыхсредств вызвана несвоевременным представлением сведений озастрахованном контингенте и финансового донесения, Фонд такжеосвобождается от ответственности по данному пункту договора. 22. За несвоевременное представление Страховщику информации идокументов, предусмотренных пп. 5, 6, 7 настоящего договора Фондуплачивает Страховщику пеню в размере ____________________________ закаждый день просрочки по каждому документу. 23. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщикомтребований Временных территориальных правил обязательного медицинскогострахования Тамбовской области в части оплаты медицинской помощизастрахованным и Положения о порядке оплаты медицинских услуг всистеме обязательного медицинского страхования, Фонд взыскивает с негоштраф в размере ______________ минимальных затрат текущего месяца. 24. При установлении экспертами Фонда необоснованности получениясубвенции или ее использования не по назначению, Страховщик уплачиваетФонду штраф в размере _____________________ необоснованно выплаченнойсубвенции (части субвенции). 25. При выявлении экспертами Фонда фактов расходованияСтраховщиком средств обязательного медицинского страхования не поназначению, Фонд по решению Правления имеет право приостанавливатьфинансирование Страховщика до устранения указанных нарушений. 26. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведениедела и оплату труда по обязательному медицинскому страхованию,предусмотренных настоящим договором, кроме превышения за счетсобственных средств, штраф в размере _____________________ объемаперерасходованных средств. 27. За несвоевременное представление Фонду информации,предусмотренной п. 17 настоящего договора Страховщик уплачивает Фондупеню в размере ____________ минимальных зарплат текущего месяца закаждый день просрочки представления соответствующего документа. 28. За несвоевременное проведение плановых проверок объема икачества медицинских услуг, оказанных застрахованным, либо заотсутствие указанного контроля Страховщик уплачивает штраф в размере__________________________. 29. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованновыплаченные суммы из собственных средств. 3. Срок действия договора и порядок его прекращения 30. Срок действия договора с момента подписания по ______________________. 31. Договор считается пролонгированным на двадцать месяцев, еслини одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за месяцдо конца срока. 32. Настоящий договор прекращается в случаях: истечения срока действия договора; ликвидации одной из сторон; принятия судом решения о признании договора недействительным; досрочного расторжения договора. (Дополнен - ПостановлениеАдминистрации Тамбовской области от 04.12.96 г. N 727) 33. Договор может быть прекращен досрочно по взаимному соглашениюсторон, совершенному в письменной форме. При досрочном расторжении договора по взаимному соглашениюсторона, выступающая инициатором, извещает об этом другую сторонуза_________до предполагаемого срока прекращения в письменном виде.Договор считается расторгнутым после получения письменного согласиядругой стороны. Фонд имеет право потребовать досрочного расторжения договора всудебном порядке в случае отзыва Росстрахнадзором лицензии Страховщикана проведение обязательного медицинского страхования. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской областиот 04.12.96 г. N 727) 4. Прочие условия 34. Все изменения к настоящему договору вносятся сторонами повзаимному соглашению в письменном виде. 35. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросовпутем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры понастоящему договору рассматриваются в порядке, установленномдействующим законодательством. 36. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой- у Страховщика. 5. Юридические адреса сторон Страховщик: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Фонд: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Страховщик: Фонд: "___"____________19__г. "___"____________19__г. М.П. М.П. Приложение 4 к Временным территориальным правилам обязательного медицинского страхования Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию г. Тамбов "___"_________19__г. Страховая медицинская организация ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование)в дальнейшем именуемая Страховщик, действующая на основании лицензии N_____ от "__"_______________19___г., выданной ______________________________________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего лицензию)в лице _______________________________________________________________ (должность)______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)действующего на основании Устава, с одной стороны, и медицинскоеучреждение __________________________________________________________, (наименование)в дальнейшем именуемое Учреждение, действующее на основании лицензии N_____ от "____"__________19__г., выданной __________________________________________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего лицензию)в лице ______________________________________________________________, (должность, фамилия, имя, отчество)действующего на основании ___________________________________________,с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем: 1. Предмет договора 1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательствооказывать лечебно-профилактическую помощь, в соответствии с перечнемвидов медицинской помощи, профилактических, лечебно-диагностическихмероприятий, входящих в Территориальную программу обязательногомедицинского страхования, и разрешенными ему видами деятельности,гражданам, которым Страховщиком выдан страховой полис (далее -застрахованным). Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощьи иным гражданам, имеющим направления от Страховщика. Такие гражданепользуются правами застрахованных в объеме, указанном в направлении. 2. Объем и качество лечебно-профилактической помощи 2. Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощь всоответствии с установленными медико-экономическими стандартами,утвержденными департаментом здравоохранения администрации области иТамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования. 3. Учреждение оказывает застрахованным лечебно-профилактическуюпомощь, виды и объем которой предусматривается лицензией, выданнойЛПУ. 4. Учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатностидля них медицинской помощи, оказываемой для них в рамках настоящегодоговора. 5. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащимобразом в объеме, предусмотренном лицензией. Учреждение обязано засвой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом медицинскомучреждении или путем привлечения соответствующего специалиста. О невозможности оказания лечебно-профилактической помощиУчреждение немедленно извещает Страховщика. 6. В случае необходимости оказать застрахованному медицинскиеуслуги, на которые Учреждение не имеет лицензии, оно обязаноорганизовать переводом пациента за счет средств Страховщика в другоеучреждение, имеющее соответствующую лицензию. 7. Учреждение должно поставить в известность Страховщика овозникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушениютребования стандартов, сокращению вида, объема и изменению срокаоказываемой лечебно-профилактической помощи. 8. При невозможности Учреждением выполнить требования пунктов 2 и3 настоящего договора Страховщик вправе по своему усмотрению перевестизастрахованных для оказания им лечебно-профилактической помощи вдругое медицинское учреждение или пригласить соответствующегоспециалиста для оказания лечебно-профилактической помощизастрахованному контингенту в Учреждении. 9. В случае, если Страховщик намерен досрочно расторгнуть договорстрахования, он извещает об этом Учреждение в письменной форме за 30дней до предполагаемого срока расторжения договора. После расторжения договора страхования Страховщик в письменномвиде в трехдневный срок извещает Учреждение об этом и уведомляет опризнании полисов по данному договору недействительными. Страховщикобязан оплатить медицинскую помощь лицам, лечение которых начато впериод действия договора. 10. Учреждение обязано предоставлять Страховщику информацию поутвержденным в установленном порядке формам отчетности. 11. Страховщик обязан представлять необходимые сведения озастрахованных. 3. Стоимость работ и порядок расчетов 12. Страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь,оказываемую Учреждением застрахованным, в соответствии с Методическимирекомендациями по расчету стоимости медицинских услуг, утвержденнымиТамбовским фондом обязательного медицинского страхования идепартаментом здравоохранения администрации области. Оплата медицинской помощи производится за пролеченного больного встационаре, в амбулаторно-поликлинических направлениях за законченныйслучай или, в исключительных случаях, за посещение, встоматологических подразделениях - за условную единицу трудоемкости иза число исследований и анализов диагностической службы. 13. Расчеты осуществляются__________________путем оплатыСтраховщиком счетов Учреждения в течение______________со дня получениясчета. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской областиот 04.12.96 г. N 727) 14. В срок до ________ числа месяца, следующего за отчетным____________________, стороны производят окончательный расчет пооплате оказанных застрахованным лечебно-профилактических услуг. Учреждение представляет Страховщику все необходимые дляпроизводства расчетов документы. 15. Страховщик ________________ числа _______________ перечисляет (период) (период)Учреждению аванс в размере ________________% от расчетной __________суммы оплаты. 4. Контроль 16. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждениемлечебно-профилактической помощи требованиям настоящего договора наосновании Положения об экспертном медико-экономическом контролекачества медицинской помощи в системе обязательного медицинскогострахования Тамбовской области. 17. Контроль осуществляется путем проверок, проводимыхпредставителем Страховщика. Плановые проверки проводятся ___________________________. Поводом для внеплановой проверки могут служитьвыявленные дефекты при анализе неоплаченных счетов-фактур, а такжеписьменная жалоба застрахованного или страхователя на низкий уровенькачества лечения. Результаты проверки оформляются актом экспертного контролякачества медицинской помощи, составляемого в _____________________экземплярах, подписываемых представителями Страховщика и Учреждения. 18. При несогласии Учреждения с выводами проверки, оно в 10-дневный срок вправе оспорить их в согласительной комиссии,организованной при Тамбовском областном фонде обязательногомедицинского страхования. Порядок обжалования результатов экспертногоконтроля установлен Положением об экспертном медико-экономическомконтроле качества медицинской помощи в системе обязательногомедицинского страхования Тамбовской области. 19. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика,осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностьюУчреждения, связанной с исполнением данного договора. 5. Ответственность сторон 20. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренныхнастоящим договором, Страховщик уплачивает Учреждению пеню в размере___________% просроченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пенине освобождает Страховщика от основного платежа. 21. За непредоставление или предоставление застрахованныммедицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленныесроки, за несвоевременное направление больного на последующий этапоказания медицинской помощи и другое, Учреждение уплачиваетСтраховщику штраф в соответствии с Положением об экспертноммедико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системеобязательного медицинского страхования Тамбовской области. 22. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке отУчреждения материального возмещения физического и (или) моральногоущерба, причиненного застрахованному по вине Учреждения или егоработника. 6. Изменение и прекращение договора 23. Условия настоящего договора могут быть изменены пописьменному соглашению сторон. 24. Договор прекращается по истечению срока действия. 25. Договор может быть прекращен досрочно по взаимному соглашениюсторон. Учреждение вправе потребовать досрочного расторжения договора всудебном порядке по истечении 30 дней просрочки оплаты медицинскихуслуг по вине Страховщика. В данном случае учреждение письменноуведомляет об этом Фонд обязательного медицинского страхования и органуправления здравоохранением. Страховщик обязан потребовать досрочного расторжения договора вслучае отзыва или истечения срока действия лицензии, выданноймедицинскому учреждению, с момента отзыва или истечения срока действиялицензии. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской областиот 04.12.96 г. N 727) 7. Срок действия договора 26. Настоящий договор вступает в силу с момента подписания идействует по ________________ г. 27. Действие договора продлевается на следующий год, если ни однаиз сторон не заявит о его прекращении за __________ дней до егоокончания. 8. Прочие условия 28. Все уведомления и сообщения, направляемые сторонами другдругу в связи с исполнением настоящего договора, должны быть сделаны вписьменной форме. 29. Стороны обязуются в течение __________ дней сообщать другдругу об изменении своих адресов и реквизитов. 30. По вопросам, не предусмотренным настоящим договором, стороныруководствуются законодательством Российской Федерации. 31. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Страховщика,другой - у Учреждения. 9. Юридические адреса сторон 32. Страховщик ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 33. Учреждение ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Страховщик: Учреждение: _________________________ _________________________ "___"_____________19___г. "___"_____________19___г. М.П. М.П. Приложение N 2 к постановлению администрации области от 20.12.1994 N 594 Перечень лечебно-профилактических учреждений, входящих в финансовые взаимоотношения в системе обязательного медицинского страхования (В редакции Постановлений Администрации Тамбовской области от 28.05.97 г. N 318) 1. Медицинские учреждения системы здравоохранения 2. Лечебные учреждения других ведомств 1. Медицинские учреждения системы здравоохранения 1. Бондарская центральная районная больница 2. Гавриловская центральная районная больница 3. Жердевское территориальное медицинское объединение 4. Знаменская центральная районная больница 5. Инжавинская центральная районная больница 6. Кирсановская центральная районная больница 7. Мичуринская центральная районная больница 8. Мордовская центральная районная больница 9. Моршанская центральная районная больница 10. Мучкапская центральная районная больница 11. Никифоровское территориальное медицинское объединение 12. Первомайская центральная районная больница 13. Петровское территориальное медицинское объединение 14. Пичаевское территориальное медицинское объединение 15. Рассказовское территориальное медицинское объединение 16. Ржаксинское территориальное медицинское объединение 17. Сосновская центральная районная больница 18. Сампурская центральная районная больница 19. Староюрьевская центральная районная больница 20. Тамбовская центральная районная больница 21. Токаревская центральная районная больница 22. Уваровская центральная районная больница 23. Уметская центральная районная больница 24. Детская больница г. Кирсанова 25. Детская больница г. Рассказово 26. Детская больница г. Мичуринска 27. Детская больница г. Моршанска 28. Медико-санитарная часть завода "Пластмасс" г. Котовска 29. Сахзаводская больница г. Уварово 30. Сахзаводская больница г. Жердевки 31. Медико-санитарная часть химзавода г. Уварово 32. Стоматологическая поликлиника г. Моршанска 33. Горбольница 1 г. Мичуринска 34. Родильный дом г. Мичуринска 35. Стоматологическая поликлиника г. Мичуринска 36. Онкодиспансер г. Мичуринска 37. Платоновская районная больница 38. Стоматологическая поликлиника г. Котовска 39. (Исключен - Постановление Администрации Тамбовской областиот 04.01.96 г. N 3) 40. (Исключен - Постановление Администрации Тамбовской областиот 04.01.96 г. N 3) 41. (Исключен - Постановление Администрации Тамбовской областиот 04.01.96 г. N 3) 42. (Исключен - Постановление Администрации Тамбовской областиот 04.01.96 г. N 3) 43. (Исключен - Постановление Администрации Тамбовской областиот 04.01.96 г. N 3) 44. (Исключен - Постановление Администрации Тамбовской областиот 04.01.96 г. N 3) 45. (Исключен - Постановление Администрации Тамбовской областиот 04.01.96 г. N 3) 46. Горбольница N 1 (территориально-медицинское объединение N 1) 47. Горбольница N 2 (территориально-медицинское объединение N 2) 48. Детская больница N 1 49. Медико-санитарная часть завода "Ревтруд" г. Тамбова 50. (Исключен - Постановление Администрации Тамбовской областиот 28.05.97 г. N 318) 51. Поликлиника N 1 52. Поликлиника N 3 53. Поликлиника N 4 54. Детская поликлиника N 3 55. Стоматологическая поликлиника N 2 56. Стоматологическая поликлиника N 3 57. Детская стоматологическая поликлиника 58. Больница скорой медицинской помощи Областная больница (Дополнен - Постановление АдминистрацииТамбовской области от 07.02.97 г. N 55) Областная детская больница (Дополнен - ПостановлениеАдминистрации Тамбовской области от 07.02.97 г. N 55) Поликлиника N 5 г. Тамбова (Дополнен - ПостановлениеАдминистрации Тамбовской области от 28.05.97 г. N 318) 2. Лечебные учреждения других ведомств 59. Отделенческая больница станции Мичуринск Юго-Восточнойжелезной дороги 60. Узловая больница станции Тамбов Юго-Восточной железной дороги 61. Узловая больница станции Кочетовка Юго-Восточной железнойдороги 62. Узловая больница станции Моршанск Куйбышевской железнойдороги 63. Медико-санитарная часть "Автомобилист", г. Тамбов. Приложение N 3 к постановлению администрации области от 20.12.1994 N 594 Перечень видов медицинской помощи, профилактических лечебно-диагностических мероприятий, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 07.02.97 г. N 55) 1. Первичное обращение застрахованных граждан в медицинскиеучреждения по поводу заболеваний, родов, травм, отравлений, несчастныхслучаев, угрожающих здоровью и жизни. 2. Врачебный амбулаторный прием по поводу заболеваний, травм поспециальностям: терапия; хирургия; педиатрия; акушерство-гинекология; кардиология; ревматология; эндокринология; гастроэнтерология; нефрология; пульмонология; гематология; аллергология; неврология; травмотология; ортопедия; урология; нейрохирургия; онкология; офтальмология; отоларингология; челюстно-лицевая хирургия; проктология; ангиохирургия; 3. Диагностические, консультативные и лечебные медицинскиеуслуги, оказанные в амбулаторно-поликлинических условиях. 4. Диагностические и лечебные мероприятия на дому пациентов,которые по состоянию здоровья и по характеру заболевания не могутпосетить медицинские учреждения. 5. Осуществление мероприятий по профилактике заболеваний:организация и проведение профилактических прививок среди детей до 18лет; диспансеризация и проведение плановых лечебно-оздоровительных ипрофилактических мероприятий в соответствии со стандартами объемаобследования и лечения; периодические медицинские осмотры детей до 18лет; дородовый и послеродовый патронаж; контрацепция; прерываниебеременности в ранние сроки (миниаборты). (В редакции ПостановленияАдминистрации Тамбовской области от 07.02.97 г. N 55) 6. Восстановительное лечение, реабилитация и динамическоенаблюдение детей и подростков, инвалидов, участников ВеликойОтечественной войны и приравненных к ним лицам, участников ликвидацииаварии на Чернобыльской АЭС. 7. Стоматологическая помощь: лицам до 18 лет, студентам и учащимся очных форм обучения,инвалидам, беременным женщинам, имеющим детей до 3 лет, - в полномобъеме; неотложная стоматологическая помощь; заболевания слизистой оболочки полости рта; новообразования челюстно-лицевой области. 8. Стационарная медицинская помощь: больным с острыми и обострениями хронических заболеваний,нуждающимся в госпитальном режиме, интенсивной терапии икруглосуточном наблюдении; травмах, отравлениях, ожогах; при патологии беременности, родах и абортах по медицинским исоциальным показаниям; плановая госпитализация с целью проведения диагностическихисследований и лечения, требующих стационарного режима; дневные стационары поликлиник и больниц по следующимспециальностям: терапия; гастроэнтерология; эндокринология (терапевтическая и хирургическая); пульмонология; ревматология; нефрология (кроме хронического гемодиализа); гематология; неврология; токсикология; хирургия (включая ожоговые и торакальные); урология; травмотология; ортопедия; нейрохирургия; офтальмология; ангиохирургия; отоларингология; проктология; челюстно-лицевая хирургия; онкология; педиатрия; акушерство-гинекология; реанимация. 9. Медикаментозное обеспечение и обеспечение изделиямимедицинского назначения в стационаре. Приложение N 4 к постановлению администрации области от 20.12.1994 N 594 Положение об оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 07.02.97 г. N 55) Оплата медицинских услуг в лечебно-профилактических учрежденияхпредусматривает оплату конкретного страхового случая обращения впределах медико-экономических стандартов (далее по тексту - МЭС).Оплата медицинской услуги осуществляется по тарифу. В тариф включенынормы расхода на питание и медикаменты. Норма расхода определяетсядополнительным соглашением, заключаемым между областным фондомобязательного медицинского страхования, управлением здравоохраненияадминистрации области, страховыми медицинскими компаниями, ассоциациейврачей области и обкомом профсоюза работников здравоохранения. (Вредакции Постановления Администрации Тамбовской областиот 07.02.97 г. N 55) В тариф медицинских услуг областной больницы и областной детскойбольницы включены нормы расхода на медикаменты. (В редакцииПостановления Администрации Тамбовской области от 07.02.97 г. N 55) Оплата медицинской услуги производятся: 1. По стационару: за пролеченного больного в пределах интервала МЭС (отклонениеплюс-минус 10%); незаконченный случай (самовольный уход, перевод в другоеотделение, смерть и т.д.) оплачивается за фактически проведенныекойко-дни; при наличии сопутствующих заболеваний, удлиняющих срок пребываниябольного в стационаре, лечение оплачивается по тарифу МЭС идополнительно за фактически проведенные койко-дни по заключениюэкспертной комиссии лечебного учреждения; 2. По поликлинике: за законченный случай лечения в пределах МЭС; за фактическое посещение по определенным целям; 3. По стоматологической поликлинике: за удельную единицу труда; 4. По диагностической службе: за обследование, исследование, процедуру при условии направлениялечащего врача; дополнительные исследования производятся посогласованию с лечащим врачом, врачом клинических служб. (Исключен - Постановление Администрации Тамбовской областиот 07.02.97 г. N 55) В целях обеспечения единого источника финансирования расходов напитание и медикаменты при наличии в составе лечебно-профилактическогоучреждения подразделений, оказывающих медицинские услуги, не входящиев территориальную программу обязательного медицинского страхования,оплата питания и медикаментов производится фондом обязательногомедицинского страхования или его филиалом по фактическому объемупроизведенных медицинских услуг. (В редакции ПостановленияАдминистрации Тамбовской области от 07.02.97 г. N 55) При наличии в составе лечебно-профилактического учрежденияподразделений, состоящих на бюджетном финансировании, и в целяхединого источника финансирования статей расходов финансированиепроизводится фондом обязательного медицинского страхования или егофилиалом в пределах нормативных расходов. Лечебно-профилактическим учреждениям других ведомств оплатумедицинских услуг производить по затратам "Основная заработная плата"и "Начисление на основную заработную плату" в связи с финансированиемиз других источников. Приложение N 5 к постановлению администрации области от 20.12.1994 N 594 Положение об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 07.02.97 г. N 55) 1. Общие положения Настоящим Положением, разработанным в соответствии с ЗакономРоссийской Федерации "О медицинском страховании граждан РоссийскойФедерации" устанавливаются общие организационные и методическиепринципы контроля качества медицинских услуг, предоставляемых пообязательному медицинскому страхованию (далее именуется ОМС) натерритории Тамбовской области. Целью экспертного медико-экономического контроля являетсяобеспечение права жителей области на получение медицинской помощинеобходимого объема и надлежащего качества на основе оптимальногоисследования кадровых и материально-технических ресурсовздравоохранения, а также обеспечение эффективности и рациональностииспользования финансовых средств ОМС. (В редакции ПостановленияАдминистрации Тамбовской области от 07.02.97 г. N 55) Оценка качества медицинских услуг на территории областиосуществляется в медико-экономической форме, т.е. посредством увязкифинансирования медицинских учреждений (оплаты медицинских услуг) скачественными характеристиками медицинской помощи. В настоящее время экономический контроль качества основывается наретроспективном методе, т.е. осуществляется путем полной или частичнойнеоплаты медицинских услуг (в случае обнаружения дефектов медпомощи поитогам экспертной оценки) после произведенной первичной оплатымедицинских услуг. В случае обнаружения дефектов в оказании медицинской помощи припроведении экспертной оценки к медицинскому учреждению применяютсяфинансовые санкции. 2. Структура медицинской экспертной службы Экспертный контроль качества медицинской помощи в системе ОМСосуществляется: заведующими подразделениями лечебно-профилактических учреждений(первая ступень экспертизы), заместителями руководителя учреждения поклинико-экспертной работе, лечебной работе,амбулаторно-поликлинической помощи (вторая ступень экспертизы),клинико-экспертными комиссиями учреждения (третья ступень экспертизы);(В редакции Постановления Администрации Тамбовской областиот 07.02.97 г. N 55) врачами-экспертами страховых медицинских организаций (далееименуется СМО), работающих в системе ОМС;: врачами-экспертами медицинской экспертной службы Тамбовскогообластного фонда обязательного медицинского страхования (далееименуется ТОФОМС); согласительной комиссией при департаменте здравоохраненияадминистрации области как высшим экспертным органом с привлечениемнезависимых экспертов. 3. Организация и порядок проведения экспертного контроля Экспертная оценка медицинских услуг, оказываемых в рамкахобязательного медицинского страхования проводится экспертами страховоймедицинской организации или Тамбовского областного фонда обязательногомедицинского страхования, выполняющего функции страховщика. Экспертиза качества медицинской помощи в каждом ЛПУ должнапроводиться контролерами ТОФОМС в плановом порядке не реже, чем 2 разав год. Кроме того, экспертная служба ТОФОМС имеет право на внеплановыепроверки деятельности каждого ЛПУ в течение календарного года. Поводомдля внеплановой проверки могут послужить: выявленные дефекты при анализе неоплаченных счетов-фактур; письменное заявление застрахованного или страхователя на низкийуровень качества лечения. Порядок и частота проверок, проводимых врачами-контролерами СМО,регламентируется договором между ЛПУ и СМО. Обязанности посогласованию работы врачей-экспертов СМО и экспертной службы ТОФОМСвозлагаются на начальника отдела медицинской экспертизы ТОФОМС. Врач-эксперт страховой медицинской организации или Тамбовскогообластного фонда обязательного медицинского страхования; проводит анализ счетов, поступивших на оплату, за оказанныемедицинские услуги, медицинским учреждением, выбирает из них счета сотклонениями в длительности лечения пациента от медико-экономическихстандартов, случаями летального исхода и случаями внутрибольничногоинфицирования и осложнениями; (В редакции Постановления АдминистрацииТамбовской области от 07.02.97 г. N 55) проверяет качество лечения по медицинской документации; анализирует амбулаторные карты пациентов и медицинские картыстационарного больного, другую медицинскую документацию. (В редакцииПостановления Администрации Тамбовской области от 07.02.97 г. N 55) Медицинские учреждения обязаны вести документальную регистрациюсвоей деятельности с учетом необходимости обеспечения достоверной иполной информации для экспертной проверки в соответствии сТребованиями, предъявленными к медицинским учреждениям по оформлениюмедицинской документации (приложение 6). Руководство медицинского учреждения обязано представитьврачу-эксперту условия для работы и всю необходимую документацию. В необходимых случаях (при предполагаемом наличии дефектовмедицинской помощи) врач-эксперт должен получить разъяснения лечащеговрача. Каждый случай медицинской помощи, признанный дефектным долженбыть обсужден совместно с представителем проверяемого медицинскогоучреждения. По итогам проверки врачом-экспертом составляется Акт экспертногоконтроля качества медицинской помощи в 2-х экземплярах (приложение 1).С актом знакомится руководство медицинского учреждения, о чем ставитсяотметка в акте - "ознакомлен" и подпись. Один экземпляр акта остаетсяв медицинском учреждении, второй - проверяющей организации. Основанием для наложения финансовых санкций служит Актэкспертного контроля качества медицинских услуг (приложение 1). Финансовые санкции являются формой ответственности занесоблюдение договорных обязательств о предоставлении застрахованныммедицинских услуг определенного объема и качества. Применение санкцийосуществляется в претензионном порядке путем выставления стороне -нарушителю договорных обязательств соответствующего счета (финансовойпретензии), который должен быть рассмотрен и оплачен ею в соответствиис условиями Договора. 4. Врачи-эксперты Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций На должность врача-эксперта Тамбовского областного фондаобязательного медицинского страхования принимаются квалифицированныеврачи лечебных специальностей, имеющие опыт практической работы неменее 10 лет; на должность врача-эксперта страховой медицинскойорганизации могут быть приняты лица, имеющие стаж работы по врачебнойспециальности не менее 5 лет, специалисты по организацииздравоохранения и социальной гигиене, прошедшие специальнуюподготовку. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской областиот 07.02.97 г. N 55) В своей работе врач-эксперт руководствуется приказами ирекомендациями Министерства здравоохранения и медицинскойпромышленности, департамента здравоохранения администрации области,Положением "О экспертном медико-экономическом контроле качествамедицинской помощи в системе обязательного медицинского страхованияТамбовской области" и приказом Министерства здравоохранения РоссийскойФедерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхованияот 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качествамедицинской помощи населению Российской Федерации". (В редакцииПостановления Администрации Тамбовской области от 07.02.97 г. N 55) Основной задачей врача-эксперта является контроль за качествомоказания медицинской помощи. Врач-эксперт имеет право: 1. Запрашивать от администрации медицинских учрежденийнеобходимую медицинскую документацию, а также установленные формыотчетности на время проведения экспертизы в лечебно-профилактическомучреждении; 2. Вносить предложения администрации медицинских учреждений поразделам организации и повышению качества медицинской помощи; 3. Вносить свои предложения по подчиненности своему руководству ина заседания межведомственной согласительной комиссии по проблемамкачества медицинской помощи, о поощрении подразделений и учрежденийздравоохранения, о лишении лицензий медицинских учреждений на оказаниеопределенных видов медицинской помощи; 4. По просьбе застрахованных участие в подготовке медицинскойдокументации, необходимой для обращения в судебные органы; 5. Участвовать в работе лечебной контрольной комиссии проверяемыхмедицинских учреждений. Врач-эксперт обязан: 1. Проверять счета за медицинские услуги; 2. По результатам проверок давать экспертное заключение покачеству медицинской помощи, профилактических мероприятий,адекватности отражения их в медицинской документации; 3. Ходатайствовать о привлечении, при необходимости, к экспертизевысококвалифицированных специалистов; 4. Доводить до сведения администрации медицинских учрежденийданные о дефектах лечебно-диагностического процесса; 5. Рассматривать жалобы, поступающие от населения, предприятий иорганизаций на недостатки по оказанию медицинской помощи; 6. Не имеет права разглашать результаты проверок без разрешенияТамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования истраховой медицинской организации; 7. Обязан хранить врачебную тайну; 8. Своевременно и в полном объеме представлять акты экспертнойоценки направившей организации. Ответственность: Врач-эксперт несет ответственность за качество и объективностьпроводимой экспертизы и сохранение ее результатов в соответствии сдействующим законодательством. (В редакции Постановления АдминистрацииТамбовской области от 07.02.97 г. N 55) Основной задачей эксперта является оценка правильности выборамедицинской технологии, соответствия сроков и качества оказываемыхмедицинских услуг установленным стандартам и условиям договора.(Дополнен - Постановление Администрации Тамбовской областиот 07.02.97 г. N 55) Врач-эксперт не имеет права совмещать работу влечебно-профилактических учреждениях, подлежащих экспертному контролю. 5. Учет и отчетность медико-экспертной службы Страховая медицинская организация отчитывается перед Тамбовскимобластным фондом обязательного медицинского страхования о проведенномэкспертном контроле качества медицинской помощи ежеквартально иинформирует о положении дел департамент здравоохранения администрацииобласти. Отчетно-учетным документом является "Реестр актов экспертногоконтроля качества медицинской помощи" (приложение 2) и Актыэкспертного контроля качества медицинской помощи. Специалист Тамбовского областного фонда обязательногомедицинского страхования не реже 2 раз в год по отчетно-учетнымдокументам страховой медицинской организации проводит анализ состоянияконтроля качества медицинской помощи стразовыми медицинскимиорганизациями. Поводом для проверки может быть также обращение застрахованногоили страхователя непосредственно в ТОФОМС или его филиал. Специалист ТОФОМС при необходимости привлекает к проверкештатного или внештатного эксперта Тамбовского областного фондаобязательного медицинского страхования. 6. Финансирование работы экспертов Финансирование экспертной деятельности страховых медицинскихорганизаций и ТОФОМС осуществляется за счет средств этих организаций.Оплата труда экспертов не должна зависеть от результатов экспертизы иразмера финансовых санкций, наложенных на медицинское учреждение. 7. Обжалование результатов экспертного контроля Если медицинское учреждение в 10-ти дневный срок не оспориловыводы экспертизы в согласительной комиссии, то сумма, подлежащаявзысканию, и указанная в Акте экспертного контроля качествамедицинской помощи, взыскивается за счет очередного платежа. При несогласии с результатами экспертной оценки по конкретнымслучаям медицинской помощи администрация лечебно-профилактическогоучреждения имеет право оспорить их в согласительной комиссии,организованной при департаменте здравоохранения администрации области,куда необходимо в 10-ти дневный срок представить мотивированнуюпретензию (приложение 3). К претензии должны быть приложенынеобходимые медицинские документы по конкретным случаям. О временипретензии руководство лечебно-профилактического учреждения должно бытьоповещено не позднее чем за 3 дня. Согласительная комиссии должнарассмотреть претензию в двухнедельный срок. При повторных случаях наложения врачом-экспертом экономическихсанкций, признанных в установленном порядке необоснованными,администрация лечебно-профилактического учреждения имеет правовыразить недоверие конкретному врачу-эксперту. О выраженном недовериинеобходимо проинформировать в письменной форме учреждение, направившееврача-эксперта, и экспертный отдел Тамбовского областного фондаобязательного медицинского страхования, который ходатайствует оботстранении врача-эксперта от проведения проверок в системеобязательного медицинского страхования. Отстранение врача-экспертаТамбовского областного фонда медицинского страхования производитсяприказом исполнительного директора ТОФОМС. Приложение 1 к Положению об экспертном медико- экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Акт N____ экспертного контроля качества медицинской помощи Наименование проверяющей организации ________________________________ Город (район) проверки ______________________________________________ ФИО врача-эксперта __________________________________________________ Наименование медицинского учреждения ________________________________ Специальность _______________ Наименование отделения ________________ Проверяемый период: с "___"_________19__ г. по "___"_________ 19__ г. Дата проведения экспертизы: начало "___"_____________ 19__ г. окончание "___"_____________ 19__ г. |————|————————|—————————————|———————|—————|——————|—————|————————|—————————|——————|| NN | Ф.И.О. |Наименование,|Диагноз| МЭС |Факт. |Опла-|Код вы- | Сумма к |Приме-|| пп |пациента| номер | |<*> |койко-|чено |явленных|взысканию|чание || | | документа | | | дни | |дефектов| | ||————|————————|—————————————|———————|—————|——————|—————|————————|—————————|——————||————|————————|—————————————|———————|—————|——————|—————|————————|—————————|——————||————|————————|—————————————|———————|—————|——————|—————|————————|—————————|——————||————|————————|—————————————|———————|—————|——————|—————|————————|—————————|——————||————|————————|—————————————|———————|—————|——————|—————|————————|—————————|——————||————|————————|—————————————|———————|—————|——————|—————|————————|—————————|——————||————|————————|—————————————|———————|—————|——————|—————|————————|—————————|——————||————|————————|—————————————|———————|—————|——————|—————|————————|—————————|——————||————|————————|—————————————|———————|—————|——————|—————|————————|—————————|——————||————|————————|—————————————|———————|—————|——————|—————|————————|—————————|——————||————|————————|—————————————|———————|—————|——————|—————|————————|—————————|——————||————|————————|—————————————|———————|—————|——————|—————|————————|—————————|——————||————|————————|—————————————|———————|—————|——————|—————|————————|—————————|——————||————|————————|—————————————|———————|—————|——————|—————|————————|—————————|——————||————|————————|—————————————|———————|—————|——————|—————|————————|—————————|——————||————|————————|—————————————|———————|—————|——————|—————|————————|—————————|——————||————|————————|—————————————|———————|—————|——————|—————|————————|—————————|——————||————|————————|—————————————|———————|—————|——————|—————|————————|—————————|——————||————|————————|—————————————|———————|—————|——————|—————|————————|—————————|——————||————|————————|—————————————|———————|—————|——————|—————|————————|—————————|——————||————|————————|—————————————|———————|—————|——————|—————|————————|—————————|——————||————|————————|—————————————|———————|—————|——————|—————|————————|—————————|——————||————|————————|—————————————|———————|—————|——————|—————|————————|—————————|——————||————|————————|—————————————|———————|—————|——————|—————|————————|—————————|——————||————|————————|—————————————|———————|—————|——————|—————|————————|—————————|——————| <*> медико-экономический стандарт Приложение 2 к Положению об экспертном медико- экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Реестр актов экспертного контроля качества медицинской помощи за период с "___"_________199_г. по "___"_________199_г. Наименование организации ______________________________ |—————|—————————|—————————|————————————|———————————|———————————|————————|——————————|———————|| NN | Дата | Ф.И.О. |Наименование|Проверяемое|Количество | Из них | Сумма, | Приме-|| пп |проверки | врача - | лечебно- | отделение |проверенных|признано|взысканная| чания || | | эксперта|профилакти- | | случаев |дефект- |с лечебно-| || | | | ческого | |медицинской| ными |профилак- | || | | | учреждения | | помощи | |тического | || | | | | | | |учреждения| ||—————|—————————|—————————|————————————|———————————|———————————|————————|——————————|———————||—————|—————————|—————————|————————————|———————————|———————————|————————|——————————|———————||—————|—————————|—————————|————————————|———————————|———————————|————————|——————————|———————||—————|—————————|—————————|————————————|———————————|———————————|————————|——————————|———————||—————|—————————|—————————|————————————|———————————|———————————|————————|——————————|———————||—————|—————————|—————————|————————————|———————————|———————————|————————|——————————|———————||—————|—————————|—————————|————————————|———————————|———————————|————————|——————————|———————||—————|—————————|—————————|————————————|———————————|———————————|————————|——————————|———————||—————|—————————|—————————|————————————|———————————|———————————|————————|——————————|———————||—————|—————————|—————————|————————————|———————————|———————————|————————|——————————|———————||—————|—————————|—————————|————————————|———————————|———————————|————————|——————————|———————||—————|—————————|—————————|————————————|———————————|———————————|————————|——————————|———————||—————|—————————|—————————|————————————|———————————|———————————|————————|——————————|———————||—————|—————————|—————————|————————————|———————————|———————————|————————|——————————|———————||—————|—————————|—————————|————————————|———————————|———————————|————————|——————————|———————||—————|—————————|—————————|————————————|———————————|———————————|————————|——————————|———————||—————|—————————|—————————|————————————|———————————|———————————|————————|——————————|———————||—————|—————————|—————————|————————————|———————————|———————————|————————|——————————|———————||—————|—————————|—————————|————————————|———————————|———————————|————————|——————————|———————||—————|—————————|—————————|————————————|———————————|———————————|————————|——————————|———————||—————|—————————|—————————|————————————|———————————|———————————|————————|——————————|———————||—————|—————————|—————————|————————————|———————————|———————————|————————|——————————|———————| Приложение 3 к Положению об экспертном медико- экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования ______________________________________________________ Наименование лечебно-профилактического учреждения Претензия Считаю необоснованными экономические санкции, наложенные врачом-экспертом страховой медицинской организации ___________________________________________________________ согласно акту экспертногоконтроля N ______ от "___"___________199__ г. врача-эксперта______________________________________________________________________ (Ф.И.О. врача-эксперта, его специальность)_______________________ в следующих случаях: |————|——————————|————————————|—————————|—————————————————————————————|| NN | Номер | Ф.И.О. | Сумма | Обоснование || пп | согласно | пациента | санкций | несогласия || | акту | | | ||————|——————————|————————————|—————————|—————————————————————————————||————|——————————|————————————|—————————|—————————————————————————————||————|——————————|————————————|—————————|—————————————————————————————||————|——————————|————————————|—————————|—————————————————————————————||————|——————————|————————————|—————————|—————————————————————————————||————|——————————|————————————|—————————|—————————————————————————————||————|——————————|————————————|—————————|—————————————————————————————||————|——————————|————————————|—————————|—————————————————————————————||————|——————————|————————————|—————————|—————————————————————————————||————|——————————|————————————|—————————|—————————————————————————————||————|——————————|————————————|—————————|—————————————————————————————||————|——————————|————————————|—————————|—————————————————————————————||————|——————————|————————————|—————————|—————————————————————————————| Подпись главного врача _________________ "____"________________199 __ г. Примечание. В случае необходимости к претензии должна бытьприложена текстовая часть. Приложение 4 к Положению об экспертном медико- экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Перечень и размеры финансовых санкций страховщика для амбулаторно-поликлинических служб медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования |——————————————————————————————————————————————|—————————————————————|| 1. Отказ во врачебном приеме в | 100% от стоимости ||согласованное время ввиду отсутствия | обслуживания ||специалиста без уважительной причины. | ||Уважительными причинами считаются: болезнь | ||врача, оказание экстренной и неотложной | ||помощи другим больным, консультация больных, | ||обслуживание граждан, имеющих право на | ||внеочередное обслуживание | ||——————————————————————————————————————————————|—————————————————————|| 2. Несвоевременное обслуживание - | 50% от стоимости ||нарушение согласованного времени более чем на | обслуживания ||60 минут без уважительной причины | ||——————————————————————————————————————————————|—————————————————————|| 3. Необоснованный отказ в направлении на | 100% от стоимости ||стационарное лечение, повлекший за собой | обслуживания ||ухудшение состояния здоровья больного и | ||удлинение сроков лечения | ||——————————————————————————————————————————————|—————————————————————|| 4. Несвоевременная госпитализация (по | 25% от стоимости ||вине врача), удлинившая сроки лечения и | обслуживания ||ухудшившая исход заболевания | ||——————————————————————————————————————————————|—————————————————————|| 5. Пропущенные (запущенные) случаи | 100% от стоимости ||онко-, вензаболеваний, туберкулез по вине | обслуживания ||медицинских работников | ||——————————————————————————————————————————————|—————————————————————|| 6. Нарушение правил в направлении на ВТЭК| 100% от стоимости || | обслуживания ||——————————————————————————————————————————————|—————————————————————|| 7. Выполнение стандартов обследования: | ||——————————————————————————————————————————————|—————————————————————|| 7.1. Неполный объем, несвоевременность | 20% от стоимости ||обследования, отсутствие динамического | обслуживания ||наблюдения, повлекшие за собой ухудшение | ||состояния больного; | ||——————————————————————————————————————————————|—————————————————————|| 7.2. Неполный объем, несвоевременность | 5% от стоимости ||обследования, отсутствие динамического | обслуживания ||наблюдения, не повлекшие за собой ухудшения | ||состояния больного; | ||——————————————————————————————————————————————|—————————————————————|| 7.3. Отсутствие, несвоевременность, | 25% от стоимости ||несоответствие запросу консультативной | обслуживания ||помощи, повлекшие за собой ухудшение | ||состояния больного | ||——————————————————————————————————————————————|—————————————————————|| 8. Отсутствие развернутого клинического | 5% от стоимости ||диагноза, соответствующего современным | обслуживания ||классификациям с отражением стадии, | ||функциональных нарушений, отложений по | ||каждому законченному случаю | ||——————————————————————————————————————————————|—————————————————————|| 9. Возникновение заболеваний по вине | 100% от стоимости ||медицинских работников | обслуживания ||——————————————————————————————————————————————|—————————————————————|| 10. Нарушение стандартов лечения по вине | ||медицинских работников: | ||——————————————————————————————————————————————|—————————————————————|| 10.1. По основному заболеванию; | 20% от стоимости || | обслуживания ||——————————————————————————————————————————————|—————————————————————|| 10.2. По сопутствующему заболеванию (для | 10% от стоимости ||впервые выявленных заболеваний и в стадии | обслуживания ||обострения) | ||——————————————————————————————————————————————|—————————————————————|| 11. Необоснованное превышение стандартов | Посещение сверх ||сроков лечения (количества посещений) | норматива не || | оплачивается ||——————————————————————————————————————————————|—————————————————————|| 12. Невыполнение действующих приказов по | 50% от стоимости ||профилактике инфекционных заболеваний | обслуживания ||(дифтерии, брюшного тифа, вирусного гепатита, | ||СПИДа и т.д.) | ||——————————————————————————————————————————————|—————————————————————|| 13. Некачественное оформление медицинской| 10-100% от || документации | стоимости || | обслуживания ||——————————————————————————————————————————————|—————————————————————|| 14. Непредоставление документации в | 100% от стоимости ||случае проведения экспертизы качества | обслуживания ||медицинской помощи без уважительной причины | ||——————————————————————————————————————————————|—————————————————————|| 15. Низкий уровень диспансерного | ||наблюдения: | ||——————————————————————————————————————————————|—————————————————————|| 15.1. Неполный объем, несвоевременность, | 35% от стоимости ||низкий уровень качества, приведший к | обслуживания ||ухудшению состояния больного; | ||——————————————————————————————————————————————|—————————————————————|| 15.2. Неполный объем, несвоевременность, | 5% от стоимости ||низкий уровень качества, не приведший к | обслуживания ||ухудшению состояния больного | ||——————————————————————————————————————————————|—————————————————————|| 16. Возникновение заболеваний по вине | 100% от стоимости ||медицинских работников | обслуживания ||——————————————————————————————————————————————|—————————————————————| Приложение 5 к Положению об экспертном медико- экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Перечень и размеры финансовых санкций страховщика для стационарной службы медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования |———————————————————————————————————————————————————————————————————|| 1. Оформление документации ||———————————————————————————————————————————————|———————————————————|| 1.1. Неполный сбор анамнеза, приведший к | 5% от стоимости ||диагностической ошибке, удлинению сроков | лечения ||лечения, неадекватная оценка анамнестических | ||данных | ||———————————————————————————————————————————————|———————————————————|| 1.2. Некачественное ведение дневников | 2% от стоимости ||(не отражающее динамику заболевания), | лечения ||отсутствие предоперационного эпикризов | ||———————————————————————————————————————————————|———————————————————|| 1.3. Отсутствие отметок об осмотре | 1% от стоимости ||заведующим отделения больного при поступлении | лечения ||и еженедельно | ||———————————————————————————————————————————————|———————————————————|| 1.4. Отсутствие протоколов переливания | 1% от стоимости ||крови | лечения ||———————————————————————————————————————————————|———————————————————|| 1.5. Отсутствие развернутого | 5% от стоимости ||клинического диагноза (с отражением стадии, | лечения ||фазы локализации, нарушений функции, | ||осложнений) и его обоснования | ||———————————————————————————————————————————————|———————————————————|| 1.6. Отсутствие обоснования превышения | 2% от стоимости ||фактических койко-дней по данной нозологии | лечение ||над нормативными по медико-экономическим | ||стандартам в этапном эпикризе | ||———————————————————————————————————————————————|———————————————————|| 1.7. Необоснованное превышение | Количество дней ||фактических сроков лечения над нормативными | свыше норматива ||по медико-экономическим стандартам | по МЭС не опла- || | чивается ||———————————————————————————————————————————————|———————————————————|| 1.8. Задержка подачи документов на | 1% от стоимости ||экспертизу более 4 дней после выписки | лечения ||больного из стационара без уважительной | ||причины | ||———————————————————————————————————————————————|———————————————————|| 1.9. Непредоставление документации в | 100% от стоимости ||случае проведения экспертизы качества | лечения ||медицинской помощи | ||———————————————————————————————————————————————|———————————————————|| 1.10. Госпитализация больного без | 100% от стоимости ||медицинских показаний | лечения ||———————————————————————————————————————————————|———————————————————|| 1.11. Несоответствие клинического | 20% от стоимости ||диагноза проведенным исследованиям | лечения ||———————————————————————————————————————————————|———————————————————|| 2. Диагностика: ||———————————————————————————————————————————————————————————————————|| 2.1. Неполное обследование по основному ||заболеванию: ||———————————————————————————————————————————————|———————————————————|| 2.1.1. Отразившееся на конечном | 15% от стоимости ||результате; | лечения ||———————————————————————————————————————————————|———————————————————|| 2.1.2. Не отразившееся на конечном | 1% за каждое ||результате | непроведенное || | обследование по || | МЭС ||———————————————————————————————————————————————|———————————————————|| 2.2. Неполное обследование по | 1% за каждое ||сопутствующему заболеванию | непроведенное || | обследование по || | МЭС ||———————————————————————————————————————————————|———————————————————|| 2.3. Неполное обследование по | 10% от стоимости ||осложнениям основного заболевания | лечения ||———————————————————————————————————————————————|———————————————————|| 2.4. Необоснованное назначение | Данная медицинская||обследования или консультации | услуга не оплачи- || | вается ||———————————————————————————————————————————————|———————————————————|| 2.5. Консультативная помощь: ||———————————————————————————————————————————————|———————————————————|| 2.5.1. Несвоевременность; | 5% от стоимости || | лечения ||———————————————————————————————————————————————|———————————————————|| 2.5.2. Отсутствие | 10% от стоимости || | лечения ||———————————————————————————————————————————————|———————————————————|| 3. Лечебный процесс ||———————————————————————————————————————————————————————————————————|| 3.1. Несвоевременно начатое лечение: ||———————————————————————————————————————————————|———————————————————|| 3.1.1. Сказавшееся на исходе заболевания; | 50% от стоимости || | лечения ||———————————————————————————————————————————————|———————————————————|| 3.1.2. Повлекшее более длительное | Дни свыше норма- ||пребывание больного в стационаре | тива по МЭС не || | оплачиваются ||———————————————————————————————————————————————|———————————————————|| 3.2. Неоказание неотложной помощи, | 30% от стоимости ||повлекшее осложнения, неадекватный выбор | лечения ||метода лечения, неквалифицированное | ||выполнение медицинских манипуляций | ||———————————————————————————————————————————————|———————————————————|| 3.3. Неполное лечение основного | 15% от стоимости ||заболевания и осложнений по вине врача | лечения ||———————————————————————————————————————————————|———————————————————|| 3.4. Неполное лечение сопутствующих | 5% от стоимости ||заболеваний | лечения ||———————————————————————————————————————————————|———————————————————|| 3.5. Осложнения течения заболевания, ||возникшие по вине медицинских работников: ||———————————————————————————————————————————————|———————————————————|| 3.5.1. Осложнение; | 50% от стоимости || | лечения ||———————————————————————————————————————————————|———————————————————|| 3.5.2. Новое заболевание | 100% от стоимости || | лечения ||———————————————————————————————————————————————|———————————————————|| 3.6. Отсутствие рекомендаций при выписке | 5% от стоимости || | лечения ||———————————————————————————————————————————————|———————————————————|| 3.7. Неполные рекомендации при выписке | 1% от стоимости || | лечения ||———————————————————————————————————————————————|———————————————————|| 4. Прочие ||———————————————————————————————————————————————————————————————————|| 4.1. Расхождение клинического и патологоанатомического ||диагнозов (после проведения ||клинико-анатомической конференции): ||———————————————————————————————————————————————|———————————————————|| 4.1.1. По 3 категории | 50-100% от || | стоимости || | лечения ||———————————————————————————————————————————————|———————————————————|| 4.1.2. По 2 категории | 1-10% от || | стоимости || | лечения ||———————————————————————————————————————————————|———————————————————|| 4.2. Отказ администрации медицинского | 100% от стоимости ||учреждения в проведении экспертизы | лечения ||———————————————————————————————————————————————|———————————————————|| 4.3. Выявление запущенных (по вине | 100% от стоимости ||медицинских работников) случаев | лечения ||онкологических заболеваний и туберкулеза | ||———————————————————————————————————————————————|———————————————————| Приложение 6 к Положению об экспертном медико- экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Требования предъявляемые к медицинским учреждениям по оформлению документации для контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Медицинское учреждение, работающее в системе обязательногомедицинского страхования, обязано: 1. Вести учет финансовых операций по средствам обязательногомедицинского страхования в порядке, установленном действующимзаконодательством, положениями Министерства финансов РоссийскойФедерации, Федерального и Тамбовского областного фондов обязательногомедицинского страхования; 2. Представлять утвержденный реестр по законченному случаю всоответствующий филиал ТОФОМС или страховую медицинскую организацию; 3. Оформлять оперативную медицинскую документацию разборчивымпочерком, заверяя каждую запись подписью лечащего врача и датойосмотра пациента, а также в соответствии с требованиями,установленными действующими нормативными актами и инструктивнымиматериалами. Оформление документации, в частности, должносоответствовать следующим требованиям: 3.1. История болезни стационарного больного должна содержать: 3.1.1. Паспортную часть, где указаны: фамилия, имя, отчество полностью; возраст (для детей до года - дата рождения); наименование страховой медицинской организации; серия и номер страхового полиса, номер договора; дата и час поступления в медицинское учреждение; приемный покой, в отделение и под наблюдение врача; диагноз, установленный учреждением, направившим больного встационар; 3.1.2. Данные осмотра пациента при поступлении в стационар: жалобы пациента; анамнез заболевания и жизни пациента; данные объективного обследования с оценкой тяжести состояниябольного при поступлении; предварительный диагноз при поступлении; план обследования и лечения; 3.1.3. Обоснование клинического диагноза (формулировка диагнозадолжна соответствовать МКБ) и содержать: клинический диагноз, который обосновывается и устанавливается поистечению трех суток с момента поступления больного на основефизикальных данных и полученных лабораторных и инструментальныхисследованиях; порядок осмотра заведующим отделением, консультация специалистапроводится не позднее, чем через трое суток с момента поступлениябольного, а у тяжелобольного пациента в день поступления. В историиболезни должны быть зафиксированы результаты осмотра с заключением, срабочим или клиническим диагнозом, планом обследования или лечения, сподписью заведующего отделением. В случае несогласия заведующийотделением письменно вносит свои коррективы в историю болезни; 3.1.4. Оформление дневников и этапных эпикризов: дневники ведения пациента (интенсивное наблюдение в зависимостиот тяжести заболевания не реже 1 раза в 3 часа, динамическоенаблюдение не реже, чем через 6 часов, плановое - 1 раз в день); этапные эпикризы - при передаче пациента другому специалисту, атакже при превышении контрольных сроков пребывания (обоснованиенеобходимости задержки пациента в стационаре); выписной эпикриз с описанием итогового состояния пациента,оценкой результата (исхода) и рекомендациями; 3.1.5. Оформление температурных листов, листов назначения ирезультатов обследования; лист назначений с обязательной отметкой о выполнении; результаты обследования в соответствии с листом назначений; 3.1.6. Оформленные показания отдельных процедур: отметки о введении противостолбнячной сыворотки, отметки о группе крови и резус-фактора (на титульном листеистории болезни) Ф-50; предоперационный эпикриз с обоснованием показаний к операции; протокол операции; наркозная карта; реанимационная карта; протокол патологоанатомического исследования ипатологоанатомический диагноз; 3.1.7. Соответствующим образом (фамилии, дата, подписи) должныбыть оформлены записи: о проведенных трансфузиях; о введении наркотических препаратов; обследования на СПИД, реакцию Вассермана; о выдаче листка нетрудоспособности; об отказе больного от лечебно-диагностических процедур, операций,нарушения режима и т.д.; о решении консилиума и т.д.; 3.1.8. Все записи врача должны быть им подписаны. История болезнидолжна быть проверена и подписана заведующим отделением. 3.1.9. При выписке пациента история болезни проверяется ивизируется заместителем главного врача по лечебной работе. Призадержке выписки пациента по решению заместителя главного врача полечебной работе его решение обосновывается в истории болезни ивносятся соответствующие предложения. 4. Индивидуальная карта амбулаторного пациента должна содержать: полностью заполненную паспортную часть (фамилия, имя, отчествополностью, возраст, для детей до года - дата рождения, наименованиестраховой медицинской организации, серия и номер страховогомедицинского полиса, номер договора); лист уточненных диагнозов; четко оформленные записи об амбулаторных посещениях (внеобходимых случаях - с обоснованием диагноза, показаний кгоспитализации и т.д.); лечебные назначения; результаты лабораторных и инструментальных обследований; лист флюорографических и других целевых осмотров; данные о консультациях специалистов; для диспансерных пациентов - этапные эпикризы; выписки из истории болезни (в случае госпитализации), копиивыписок из истории болезни. 4.1. В амбулаторной карте соответствующим образом (даты, подписи)должны быть оформлены записи: о выдаче листка нетрудоспособности, льготного рецепта; эпикриз на ВКК, данные осмотра и решение ВКК; о направлении на ВТЭК; о направлении на госпитализацию; о направлении на санаторно-курортное лечение и т.п.; клинический диагноз должен быть полным, согласно принятымклассификациям, по основному и сопутствующему заболеваниям с указаниемформ, стадий заболеваний, осложнений. Все записи должны быть подписаны лечащим врачом с указанием даты. 5. История ребенка должна содержать: 5.1. Паспортную часть, где указаны: фамилия, имя, отчество полностью; возраст, для детей до года - дата полностью; наименование страховой медицинской организации; номер и серия страхового медицинского полиса; номер договора; 5.2. Информацию о договорном патронаже; 5.3. Информацию о патронаже новорожденного с: указанием течения беременности, родов, оценки состоянияноворожденного при рождении, динамике раннего неонатального периода; данными повторных патронажей; картой профилактических прививок; листом уточненных диагнозов; этапными эпикризами с оценкой физического и нервно-психическогоразвития; результатами лабораторных и других диагностических исследований; заключениями специалистов, осматривавших ребенка; подробным анамнезом при заболевании, данными физикальных и другихисследований, описанием клинической картины, на основании которыхпоставлен диагноз и даны соответствующие назначения; копия выписок из историй болезни в случае госпитализации ребенка. Приложение N 6 к постановлению администрации области от 20.12.1994 N 594 Месячные размеры платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения на 1 квартал 1995 года |———————————————————————————————————————————————|————————————————————|| | млн. руб. ||———————————————————————————————————————————————|————————————————————|| 1. Бондарский район | 34,2 || 2. Гавриловский район | 29,1 || 3. Жердевский район | 60,5 || 4. Знаменский район | 52,5 || 5. Инжавинский район | 47,3 || 6. Мичуринский район | 65,0 || 7. Мордовский район | 65,3 || 8. Мучкапский район | 47,1 || 9. Никифоровский район | 58,5 || 10. Первомайский район | 84,6 || 11. Петровский район | 41,9 || 12. Пичаевский район | 46,0 || 13. Рассказовский район | 33,6 || 14. Ржаксинский район | 48,5 || 15. Сампурский район | 41,3 || 16. Сосновский район | 77,0 || 17. Староюрьевский район | 53,5 || 18. Тамбовский район | 45,1 || 19. Токаревский район | 42,2 || 20. Уметский район | 24,1 || 21. г. Кирсанов | 88,9 || 22. г. Моршанск | 161,9 || 23. г. Уварово | 150,7 || 24. г. Котовск | 123,5 || 25. г. Мичуринск | 255,5 || 26. г. Тамбов | 644,6 || 27. Областной бюджет | 723,7 || 28. г. Рассказово | 127,7 |(Дополнен - Постановление Администрации Тамбовской областиот 24.01.95 г. N 38)|———————————————————————————————————————————————|————————————————————|| Всего | 3273,8 ||———————————————————————————————————————————————|————————————————————|