Постановление Администрации Тамбовской области от 15.01.2004 № 14
О системе контроля качества медицинской помощи в Тамбовской области
Администрация Тамбовской области ПОСТАНОВЛЕНИЕ15.01.2004 г. Тамбов N 14 Утратилo силу - Постановление Администрации Тамбовской области от 05.11.2008 г. N 1328 О системе контроля качества медицинской помощи в Тамбовской области (В редакции Постановлений Администрации Тамбовской области от 26.12.2005 г. N 1214; от 28.12.2006 г. N 1538) Во исполнение Основ законодательства Российской Федерации обохране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-I и в целях защиты правнаселения Тамбовской области на получение квалифицированноймедицинской помощи, улучшения качества медицинских услуг и повышенияуправляемости отраслью здравоохранения ПОСТАНОВЛЯЮ: (В редакцииПостановления Администрации Тамбовской областиот 28.12.2006 г. N 1538) 1. Утвердить: 1.1. Положение о системе контроля качества медицинской помощи вТамбовской области согласно приложению N 1. 1.2. Положение о вневедомственном контроле качества медицинскойпомощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовскойобласти согласно приложению N 2. 2. Управлению здравоохранения области (Горденков) разработатьположение о межведомственной (согласительной) комиссии по вопросамкачества медицинской помощи при управлении здравоохранения области. (Вредакции Постановления Администрации Тамбовской областиот 28.12.2006 г. N 1538) 3. Считать утратившим силу приложение N 5 к постановлениюадминистрации области от 28.04.1999 N 278 "О бюджетно-страховоймедицине в Тамбовской области в 1999 году". 4. Опубликовать настоящее постановление в газете "Тамбовскаяжизнь". 5. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить назаместителя главы администрации области К.В.Колончина. (В редакцииПостановления Администрации Тамбовской областиот 28.12.2006 г. N 1538) Первый зам. главы администрации области В.И.Андреев------------------------------ ПРИЛОЖЕНИЕ N 1 УТВЕРЖДЕНО постановлением администрации области от 15.01.2004 N 14 ПОЛОЖЕНИЕ О СИСТЕМЕ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Положение о системе контроля качества медицинской помощи вТамбовской области (далее - Положение) регулирует отношения физическихи юридических лиц, оказывающих гражданам медицинскую помощь наосновании действующего законодательства, и лиц, облеченных законнымиполномочиями осуществлять управление контролем качества медицинскойпомощи (далее - КМП); определяет права, обязанности и юридическуюответственность участников этих отношений, устанавливает единыепринципы их взаимодействия и порядок урегулирования разногласий всистеме контроля и управления КМП; определяет порядок, средства иметоды осуществления контроля и управления КМП. 2. ЦЕЛИ НАСТОЯЩЕГО ПОЛОЖЕНИЯ И ПОРЯДОК ПРИМЕНЕНИЯ 2.1. Целями настоящего Положения являются: реализация на территории Тамбовской области права человека наохрану здоровья, предусмотренного федеральным и областнымзаконодательством, обеспечение признания, соблюдения и защиты этогоправа; создание единой системы контроля состояния КМП для согласованноговзаимодействия между заинтересованными лицами; совершенствование системы контроля и управления обеспечения КМПна территории области. 2.2. Действие настоящего Положения распространяется на всемедицинские организации независимо от формы собственности иорганизационно-правовой формы (далее по тексту совместно именуемыемедицинские организации (медицинские учреждения), на иных лиц,оказывающих гражданам медицинскую помощь на территории области, атакже на организации, осуществляющие управление и контроль медицинскойдеятельности. 3. КМП И ЕГО ГАРАНТИИ 3.1. КМП - система критериев, позволяющих определить качествооказания медицинской помощи как в определенном медицинском учреждении,у определенного врача, на определенной территории, так и отдельномубольному. В основе КМП лежит квалификация врача и его способность какспециалиста снижать риск прогрессирования имеющегося у пациентазаболевания, возникновения нового патологического процесса, оптимальнорасходовать медицинские ресурсы, обеспечивать удовлетворенностьпациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой. Лицо,оказывающее медицинскую помощь, обязано исходить из того, чтогражданин как потребитель медицинских услуг вправе участвовать воценке КМП. При оценке КМП определяется уровень взаимодействия пациента иструктурных составляющих медицинской системы, способностьпроизводителя медицинской услуги обеспечить ее надлежащее качество. 3.2. Медицинская технология - модель оказания медицинской помощи,представляющая собой совокупность, порядок, место, сроки ипоследовательность осуществления простых и сложных медицинскихдиагностических и лечебных услуг при активном и восстановительномлечении, социальной и трудовой реабилитации, проведениипрофилактических мероприятий, необходимых для достижения конкретныхрезультатов в конкретной клинической ситуации при данном видепатологии с учетом современных представлений. 3.3. Стандарты оказания медицинской помощи (протоколы ведениябольных) - нормативные документы, содержащие перечень рекомендуемыхдля применения медицинских технологий, утверждаемых в установленномпорядке, и требования к процессу оказания медицинской помощи приданном виде патологии с учетом современных представлений о необходимыхметодах диагностики, лечения, реабилитации, профилактики. 3.4. Оценка качества медицинской деятельности (помощи) - методикаоценки качества выполнения медицинских услуг на основании утвержденныхкритериев. 3.5. Критериями КМП являются: адекватность, то есть соответствие оказанной медицинской помощисовременным принципам диагностики и лечения данного вида заболевания; эффективность, то есть соответствие фактически оказанноймедицинской помощи оптимальному для конкретных условий результату; соблюдение стандартов медицинской помощи; соблюдение гарантий КМП; отсутствие врачебных ошибок, затрудняющих стабилизацию илиувеличивающих риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания,повышающих риск возникновения нового патологического процесса,приводящих к неоптимальному использованию ресурсов медицины,вызывающих неудовлетворенность пациента от его взаимодействия смедицинской подсистемой; научно-технический уровень медицинской помощи, то естьразрешающая способность методов диагностики и способность методовлечения прервать патологический процесс или воспрепятствовать егопрогрессированию. 3.6. Гарантии КМП - это перечень взаимных обязательств участниковправоотношений в сфере оказания медицинской помощи по обеспечению иконтролю за соблюдением надлежащего КМП. В договоры, связанные соказанием медицинской помощи, включаются следующие обязательства: 3.6.1. Лиц, выступающих заказчиками: обеспечить условия, необходимые для реализации областных целевыхпрограмм по охране здоровья; обеспечить структуру сети производителей медицинских услуг,соответствующую требованиям доступности медицинской помощи и еебезопасности; обеспечить развитие структурных составляющих медицинских систем; обеспечить эффективное финансирование и оплату медицинской помощив соответствии с реальным уровнем ее качества. 3.6.2. Производителей медицинских услуг: создавать условия, обеспечивающие прерывание или замедлениеисходного патологического процесса; не создавать условий, затрудняющих прерывание или замедлениеисходного патологического процесса (состояния) или ускоряющих егоразвитие; не повышать вероятность и не провоцировать возникновение новогопатологического процесса (состояния); не создавать условий, повышающих вероятность преждевременнойсмерти пациента, его инвалидизации или снижения его трудоспособности; не создавать условий, повышающих вероятность снижения трудовойактивности окружающих пациента людей; не допускать перерасхода или недоиспользования ресурсовдиагностики, лечения, реабилитации и средств на их реализацию; не затруднять проведение диагностических мероприятий, постановкудиагноза и проведение лечения на всех этапах оказания медицинскойпомощи; не затруднять оценку диагностических мероприятий, диагноза,лечения, а также принятого тактического решения. Перечень гарантий КМП, предусмотренный настоящим Положением,может быть расширен и конкретизирован участниками правоотношений всистеме контроля КМП. 4. СИСТЕМА КОНТРОЛЯ И ОБЕСПЕЧЕНИЯ КМП 4.1. В настоящем Положении под системой контроля КМП следуетпонимать совокупность: средств и методов контроля над компонентами КМП, используемыхорганизациями и должностными лицами, осуществляющими контроль КМП винтересах производителя и потребителя медицинских услуг; мероприятий по управлению КМП; мероприятий по обеспечению согласованного взаимодействия междуучастниками системы контроля в целях соблюдения прав населения наполучение медицинской помощи надлежащего качества. 4.2. Контроль со стороны производителя медицинских услугобеспечивается уполномоченными должностными лицамилечебно-профилактических учреждений с целью принятия адекватныхуправленческих решений по обеспечению надлежащего качества,доступности, безопасности медицинской помощи и иных условий согласнотребованиям действующего законодательства. 4.3. Контроль со стороны потребителя в силу закона и на условияхдоговора осуществляют страховые медицинские организации, Тамбовскийобластной фонд обязательного медицинского страхования, Тамбовскоерегиональное отделение фонда социального страхования РоссийскойФедерации, органы управления здравоохранением всех уровней, экспертныеорганизации. 4.4. Организациями, осуществляющими управление КМП, признаютсяорганы управления здравоохранением всех уровней, Тамбовский областнойфонд обязательного медицинского страхования и исполнительные органыТамбовского регионального отделения фонда социального страхованияРоссийской Федерации. 4.5. Источники информации для контроля КМП: показатели деятельности лечебно-профилактических учреждений,отражающие ее медицинскую, экономическую и социальную эффективность,показатели здоровья населения, обслуживаемого соответствующимилечебно-профилактическими учреждениями; результаты деятельности сектора (отдела) лицензированиямедицинской и фармацевтической деятельности управления здравоохраненияобласти с учетом предварительной и текущей оценки условий оказаниямедицинской помощи в отдельных лечебно-профилактических учреждениях; результаты оценки качества процесса оказания медицинской помощи икачества результатов как отдельных случаев оказания медицинскойпомощи, так и совокупности однородных случаев в отдельныхлечебно-профилактических учреждениях, полученных организациями,имеющими право на осуществление контроля за медицинской деятельностьюв силу закона на условиях договора. 5. ПОРЯДОК КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 5.1. На территории области действует единая система, включающаяведомственный и вневедомственный контроль состояния КМП.Взаимодействие системы ведомственного и вневедомственного контроля КМПобеспечивается: единством цели создания системы, а также целей и задач контролясостояния КМП; единством методик и технологии проведения экспертизы, а такжеметодик и технологии оценки результатов экспертизы при разрешенииспоров и урегулировании разногласий в связи с ее проведением, единымпорядком выбора и утверждения методик и технологии проведенияэкспертизы, установленным настоящим Положением; обменом информацией по результатам проведения экспертизы в тоймере, в какой это не нарушает конфиденциальности соответствующейинформации и исключительных прав ее обладателей; созданием в области единой системы мониторинга КМП; сотрудничеством в области подготовки, переподготовки и повышенияквалификации экспертов; проведением совместных совещаний, семинаров,конференций и иных мероприятий. 5.2. Целями создания системы контроля КМП в области являются: обеспечение единого подхода к оценке КМП; повышение эффективности контроля КМП; вовлечение в процессуправления КМП врачей, их профессиональных объединений, граждан и ихобъединений, а также иных лиц, участвующих в системе контроля КМП; обеспечение контроля над соблюдением гарантий КМП всемиучастниками правоотношений в сфере оказания медицинской помощи; получение полной и достоверной информации о КМП в области; выработка единой политики в вопросах подготовки, переподготовки иповышения квалификации врачей и иных медицинских кадров; выработка рационального подхода к распределению денежных средствпри финансировании деятельности медицинских организаций через системыобязательного медицинского страхования и бюджетного финансирования. 5.3. Ведомственный контроль, включая экспертизу КМП, проводится вмедицинских организациях независимо от формы собственности иорганизационно-правовой формы, среди иных лиц, оказывающих гражданаммедицинскую помощь на территории области, по распоряжениюсоответствующих органов управления здравоохранением либо руководителеймедицинской организации, уполномоченных на ее проведение в порядке,предусмотренном Положением о ведомственном контроле КМП, утвержденнымприказом управления здравоохранения области от 30.04.2003 N 185.Должностные лица, организующие ведомственную экспертизу, вправепоручить ее проведение экспертным организациям или иным лицам, имеющимлицензию (право) на проведение данного вида работ и услуг - участникамсистемы вневедомственной экспертизы - на основе гражданско-правовогодоговора. В этих случаях исключительные права на информацию орезультатах ее проведения имеет заказчик экспертизы. Лицо, проводившееэкспертизу, вправе использовать ее результаты только с согласиязаказчика на условиях и в порядке, предусмотренных договором сторон. 5.4. С целью обеспечения надлежащего КМП органы управленияздравоохранением осуществляют: сбор и анализ информации, необходимой для принятия эффективныхуправленческих решений по обеспечению КМП в лечебно-профилактическихучреждениях всех форм собственности; разработку, согласование и утверждение территориальных стандартов(протоколов) медицинской помощи; планирование расходов на проведение мероприятий по обеспечениюКМП и оценку их эффективности; внешний контроль за осуществлением медицинской деятельности идеятельностью, связанной с внутриведомственным и вневедомственнымконтролем КМП. 5.5. Вневедомственный контроль КМП осуществляется уполномоченнымиорганизациями в пределах их компетенции и по основаниям, достаточнымдля проведения экспертизы, при наличии лицензии (права) на проведениеданного вида работ и услуг - соответствующих методов контроля последующим направлениям: анализ с использованием результатов оказания медицинской помощинаселению; подготовка рекомендаций по совершенствованию организациимедицинской помощи и квалификации медицинского персонала и контрольнад их выполнением; проверка договорных обязательств страхователя и страховщика,страховщика и учреждения здравоохранения; проверка выполнения порядка выдачи и продления документов,удостоверяющих временную нетрудоспособность населения; оценка возможностей учреждения здравоохранения обеспечить врачуусловия для оказания помощи надлежащего качества; правильность применения тарифов и соответствие предъявленных коплате счетов выполненному объему медицинской помощи; обоснованность назначения необходимых лекарственных средствотдельной категории граждан при оказании амбулаторно-поликлиническойпомощи. (Дополнен - Постановление Администрации Тамбовской областиот 28.12.2006 г. N 1538) 5.6. Проведение ведомственной экспертизы не исключает возможностьпоследующего проведения вневедомственной экспертизы КМП по инициативелица, неудовлетворенного результатами ведомственной экспертизы. Приналичии нескольких заключений экспертизы с различными результатамиразногласия рассматриваются межведомственной (согласительной)комиссией по вопросам КМП, создаваемой и действующей на основенастоящего Положения. 5.7. Экспертизой КМП является профессиональное (врачебное)исследование конкретного случая (их совокупности) оказания медицинскойпомощи, осуществляемое экспертом КМП или уполномоченным должностнымлицом медицинской организации. Основными задачами экспертизы являются выявление случаевненадлежащего КМП, врачебных ошибок, описание их реальных и возможныхпоследствий, выяснение причин их возникновения, выдача рекомендаций поих предотвращению. В необходимых случаях в целях повышения объективности оценки КМПорганизатор экспертизы может назначить проведение метаэкспертизы.Метаэкспертизой является повторная экспертиза КМП, проводимаяпараллельно или последовательно с первичной тем же методом оценки КМП,но другим экспертом. 5.8. Методика и технология проведения экспертизы КМП определяютсяв порядке, установленном настоящим Положением, и являются едиными навсей территории области. Технологией экспертизы КМП признается процесс оценки КМП,позволяющий оценить структурный, процессуальный и результативныйкомпоненты КМП, а также качество ее исполнения. 5.9. Структурный подход при контроле КМП находит свое отражениепри оценке различных факторов, влияющих на возможность выбора ииспользования медицинских технологий в конкретной медицинскойорганизации в процессе лицензирования и сертификации медицинскихучреждений. При экспертной оценке структуры медицинской помощиопределяется состояние объекта, доступность использования простыхдиагностических и лечебных услуг, организация процесса медицинскогообслуживания, обеспеченность кадрами и квалификация персонала,обеспеченность расходными материалами, использующимися в процессеопределения диагноза и лечении. 5.10. Процессуальный (технологический) подход заключается воценке правильности выбора медицинской технологии, доступной длямедицинской организации, и качества ее исполнения при экспертномисследовании процесса медицинской помощи, включая в обязательномпорядке сбор информации, установление диагноза, лечение и рекомендациипо дальнейшему наблюдению за пациентом. Экспертное исследование процесса оказания медицинской помощиосуществляется с использованием автоматизированной инеавтоматизированной технологий экспертизы КМП. 5.11. Подход к оценке КМП по конечному результату определяетсяпутем установления причинно-следственных отношений с факторами,обуславливающими соответствующие показатели. Для оценки КМП поконечному результату используются три группы показателей эффективностидеятельности: медицинские, экономические и социальные. 5.12. Расходы по организации и проведению экспертизы несетзаказчик или другое лицо, заинтересованное в экспертизе. 6. ПРАВА, ОБЯЗАННОСТИ И ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ УЧАСТНИКОВ ПРАВООТНОШЕНИЙ В СИСТЕМЕ КОНТРОЛЯ КМП 6.1. Участниками системы контроля КМП являются гражданин, врач,страхователь, Тамбовский областной фонд обязательного медицинскогострахования, страховые медицинские организации, субъектыгосударственной, муниципальной и частной систем здравоохранения,экспертные организации, врачи-эксперты, межведомственная(согласительная) комиссия по вопросам КМП. Участниками системы контроля КМП могут быть такжепрофессиональные ассоциации врачей, объединения граждан-потребителеймедицинских услуг и иные заинтересованные организации и должностныелица. 6.2. Участники системы контроля и КМП имеют право: получать необходимую полную и достоверную информацию обэкспертных организациях, основных принципах и методах оценки КМП иметодах проведения экспертизы; результатах экспертиз; последствияхоказания медицинской помощи ненадлежащего качества, а также инуюинформацию в той мере, в какой эти лица имеют заинтересованность и приусловии, если предоставление такой информации не нарушает охраняемыезаконом права и интересы других участников системы экспертизы КМП илииных лиц; заключать с экспертными организациями и независимыми экспертамидоговоры на проведение экспертизы; в зависимости от результатов проведения экспертизы требоватьизменения или расторжения договоров, связанных с оказанием медицинскойпомощи, а в случаях, предусмотренных законом или договором, -применения санкций за ненадлежащее КМП; требовать возмещения убытков, вызванных оказанием медицинскойпомощи ненадлежащего качества, а в случаях, предусмотренных законом, -компенсации морального вреда. Участники правоотношений в системе контроля КМП обязаны: соблюдать гарантии КМП и обеспечивать контроль за их соблюдением; не препятствовать проведению экспертизы и получению участникамисистемы контроля КМП необходимой информации о ее проведении ирезультатах; не допускать использования информации о результатах проведенияэкспертизы в ущерб охраняемым законом правам и интересам других лиц ииных злоупотреблений своими правами; оказывать содействие даче объективной оценки КМП. 6.3. В случае ненадлежащего исполнения своих обязанностейучастники системы контроля КМП несут гражданско-правовую,административную, дисциплинарную или уголовную ответственность.Участник системы контроля КМП, допустивший нарушение прав других лиц,обязан возместить вред, причиненный их жизни, здоровью или имуществу вполном объеме, а в случаях, предусмотренных законом, также моральныйвред. 6.4. Помимо прав и обязанностей, предусмотренных настоящимПоложением, участники системы контроля КМП имеют иные права иобязанности, определяемые с учетом правового положения каждого из нихдействующим законодательством. Дополнительные права, обязанности июридическая ответственность Тамбовского областного фонда обязательногомедицинского страхования, страховых медицинских организаций,медицинских организаций и страхователей, а также органов управлениягосударственной и муниципальной системами здравоохранения определяютсятакже Положениями о ведомственном контроле КМП и вневедомственнойэкспертизе КМП. 6.5. Участником системы контроля КМП признается любое лицо,постоянно или временно проживающее на территории области, какзастрахованное так и не застрахованное в порядке обязательного илидобровольного медицинского страхования. Участником системы контроляКМП может быть гражданин Российской Федерации, иностранный гражданинили лицо без гражданства. Свои права участник системы контроля КМПосуществляет самостоятельно по достижении им возраста восемнадцатилет. В интересах несовершеннолетнего его права осуществляют родители,усыновители, опекун или попечитель, приемные родители, иные егозаконные представители. 6.6. Гражданин в системе контроля КМП имеет право: на получение информации о состоянии КМП с целью выборамедицинского учреждения, способного удовлетворить его нужды, связанныесо здоровьем; обращаться в медицинскую организацию, в страховую медицинскуюорганизацию или в Тамбовский областной фонд обязательного медицинскогострахования с требованием о проведении экспертизы качества оказаннойему медицинской помощи; делегировать права инициатора проведения экспертизы качестваоказанной ему медицинской помощи лицам, наделенным соответствующимиполномочиями, в порядке, предусмотренном действующимзаконодательством; знакомиться с информацией о проведении экспертизы и получатьнеобходимые сведения о ее результатах в доступной для него форме поконкретным вопросам; (Абзац исключен - Постановление Администрации Тамбовской областиот 28.12.2006 г. N 1538) по результатам экспертизы требовать замены медицинскойорганизации или лечащего врача; расторжения договора об оказанииплатных медицинских услуг с возмещением незаконно уплаченных средств;возмещения вреда, причиненного его здоровью или жизни близких ему лиц,круг которых определен действующим законодательством, компенсацииморального вреда, возмещения убытков, причиненных оказанноймедицинской помощью ненадлежащего качества. (Дополнен - ПостановлениеАдминистрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) 6.7. Гражданин в системе контроля КМП обязан: представлять все имеющиеся у него медицинские документы,связанные с оказанием ему медицинской помощи, необходимые дляпроведения экспертизы; не препятствовать проведению экспертизы путем отказа отпредоставления необходимых документов, от дачи необходимых поясненийили иным образом; не допускать в процессе использования информации о результатахэкспертизы нарушения прав и законных интересов других граждан иорганизаций. Гражданин в системе контроля КМП в порядке, предусмотренномзаконом, несет гражданско-правовую и иную ответственность зараспространение о других участниках системы экспертизы КМП несоответствующих действительности сведений, порочащих их честь,достоинство и деловую репутацию, и возмещает убытки, причиненныезаведомо для него необоснованным требованием о проведении экспертизы,а в случаях, предусмотренных законодательством, компенсирует такжеморальный вред. 6.8. Врач как участник системы контроля КМП имеет право: требовать проведения экспертизы, в том числе метаэкспертизы, прирешении вопроса о привлечении его к дисциплинарной или инойответственности в связи с осуществлением медицинской деятельности илиоб определении его квалификационной категории, в связи с прохождениематтестации и т.д.; знакомиться с методикой, выбранной для проведения в отношениинего экспертизы или для урегулирования разногласий по несколькимэкспертным заключениям; получать полную и достоверную информацию о результатах экспертизыи использовать ее при решении всех вопросов, связанных с егомедицинской деятельностью; при проведении ведомственной экспертизы инициировать проведениевневедомственной экспертизы путем заключения договора с экспертнымиорганизациями или независимыми экспертами; проходить специальную подготовку или иным законным способомполучать право быть экспертом КМП; быть участником экспертной организации или профессиональнойассоциации врачей-экспертов КМП. 6.9. Врач в системе экспертизы КМП обязан: знать основы методик оценки КМП; не препятствовать проведению экспертизы; предоставлять экспертам все необходимые материалы, даватьпояснения; выполнять рекомендации, содержащиеся в экспертном заключении,использовать результаты экспертизы для улучшения своей деятельности. Систематическое воспрепятствование проведению экспертизы иневыполнение ее рекомендаций врачом может служить основанием дляотказа в возобновлении или для досрочного расторжения трудовогодоговора. При наличии в действиях врача вины он возмещает в регрессномпорядке расходы, понесенные медицинской организацией в связи судовлетворением имущественных требований, вызванных оказаниеммедицинской помощи ненадлежащего качества. 6.10. Медицинская организация как участник системы экспертизы КМПвправе: участвовать в выборе и согласовании методик проведенияэкспертизы, в том числе при урегулировании разногласий по несколькимэкспертным заключениям; получать полную и достоверную информацию о причинах назначения,инициаторах, целях и исполнителях экспертизы; заявлять мотивированный отказ от проведения экспертизы конкретнымлицом (лицами); согласовывать порядок проведения и предварительные результатыэкспертизы с ее исполнителем и организатором; при несогласии с предварительными результатами вневедомственногоконтроля КМП предъявлять результаты внутриведомственной экспертизы длявыработки согласованного мнения; требовать проведения метаэкспертизы при несогласии с результатамивневедомственного контроля; получать полную и достоверную информацию о результатах экспертизыи использовать ее при решении вопросов о совершенствовании КМП; рекомендовать своих специалистов в профессиональную ассоциациюврачей-экспертов КМП; направлять своих врачей для овладения методиками оценки КМП,методиками проведения экспертизы, сертификационной и согласованной наопределенное время, а также методиками, выбранными для урегулированияразногласий по нескольким экспертным заключениям. 6.11. Медицинская организация в системе контроля КМП обязана: предоставлять все необходимые документы и создавать иные условиядля беспрепятственного проведения экспертизы; предоставлять инициатору, организатору экспертизы иливрачу-эксперту возможность ознакомить врачей, работающих в данноймедицинской организации, с результатами экспертизы; осуществлять комплекс мероприятий по устранению причин и условийоказания медицинской помощи ненадлежащего качества по согласованнымрезультатам контроля; возмещать другим участникам системы контроля КМП убытки ивыплачивать штрафы в порядке и размерах, предусмотренных законом илидоговором. В случаях необоснованного воспрепятствования проведениюэкспертизы или систематического невыполнения ее рекомендациймедицинская организация может быть по основаниям и в порядке,установленном законом, лишена лицензии на занятие медицинскойдеятельностью. По этим основаниям она может быть лишена права участия в системеобязательного медицинского страхования; страховые медицинскиеорганизации и пациенты вправе требовать по указанным мотивамдосрочного расторжения договоров. 6.12. Экспертными организациями признаются юридические лицанезависимо от формы собственности и организационно-правовой формы,имеющие лицензию на занятие экспертизой как видом медицинскойдеятельности. Экспертные организации вправе на договорной основепроводить ведомственную и вневедомственную экспертизу КМП. Права, обязанности и ответственность экспертных организацийустанавливаются действующим законодательством. 6.13. Организатором экспертизы (экспертом-организатором) всистеме контроля КМП является врач, осуществляющий первичную оценкусоответствия КМП условиям договора об оказании медицинских услуг,организующий экспертизу КМП и обеспечение гарантий по совокупностислучаев, обобщающий результаты экспертиз КМП с целью обеспечениясоблюдения его гарантий. Права, обязанности и ответственностьорганизатора экспертизы устанавливаются федеральныминормативно-правовыми актами. Организатор экспертизы решает вопросы оназначении эксперта или экспертной комиссии, подбирает кандидатуруэксперта или нескольких экспертов, назначает метаэкспертизу,устанавливает и согласовывает с заинтересованными лицами кругпользователей информацией о результатах экспертизы, разрабатывает ипредставляет руководителю экспертной организации, страховоймедицинской организации или Тамбовского областного фонда обязательногомедицинского страхования перечень сведений, составляющихконфиденциальную информацию, режим ее использования и механизм защиты.Организатор экспертизы вправе лично проводить, участвовать впроведении или возглавлять проведение экспертизы. Организаторэкспертизы обязан принимать и незамедлительно рассматривать заявленияо назначении метаэкспертизы, об отводе кандидатуры эксперта и иныезаявления и претензии, связанные с процессом проведения экспертизы;принимать непосредственное участие в разработке технологий и методикпроведения экспертизы. За необъективный подход к оценке КМП, тенденциозность при подбореслучаев оказания медицинской помощи или кандидатур экспертов, а такжеза иные правонарушения, связанные с организацией и проведениемэкспертизы, организатор экспертизы несет дисциплинарную и инуюответственность в порядке, предусмотренном законодательством, а такжеможет быть в установленном порядке лишен права заниматься экспертнойдеятельностью. 6.14. Высшим коллегиальным экспертным органом по качествумедицинской помощи на территории области является межведомственная(согласительная) комиссия по вопросам качества медицинской помощи изащите прав застрахованных (далее - Комиссия). Комиссия создается идействует в целях: (В редакции Постановления Администрации Тамбовскойобласти от 28.12.2006 г. N 1538) координации функционирования всех подсистем единой системыконтроля КМП; контроля за обеспечением соблюдения гарантий КМП всемиучастниками системы экспертизы КМП; выработки единых методик и технологий проведения экспертизы КМП,установления единого порядка оформления экспертной документации; привлечения к управлению КМП жителей области как потребителеймедицинских услуг и их объединений, а также врачей и ихпрофессиональных объединений; повышения эффективности и научно-технического уровня контроляКМП. Комиссия вправе вносить предложения об изменениях и дополнениях внастоящее Положение. 6.15. Комиссия является консультативным органом и не наделенаправом издавать нормативные правовые акты, за исключением актов,регламентирующих проведение ведомственной и вневедомственнойэкспертизы КМП. 6.16. В состав Комиссии входят представители управленияздравоохранения области, Тамбовского областного фонда обязательногомедицинского страхования, Тамбовского регионального отделения фондасоциального страхования Российской Федерации, страховых медицинскихорганизаций, учреждений здравоохранения, ассоциаций врачей. СоставКомиссии утверждается заместителем главы администрации области.Председатель и секретарь Комиссии избираются на его заседании открытымголосованием простым большинством голосов, если на заседанииприсутствует не менее половины от общего числа его членов. Все решения принимаются на заседаниях Комиссии. Заседанияпроводятся по мере необходимости, но не реже одного раза в три месяца. Организационно-техническую помощь в работе Комиссии осуществляетуправление здравоохранения области. Все решения Комиссии принимаются открытым голосованием простымбольшинством голосов, если на заседании присутствует не менее половиныот общего числа его членов. 6.17. Комиссия вправе: вырабатывать единые подходы и принципы выбора методик итехнологии проведения экспертизы КМП, в том числе при урегулированииразногласий по нескольким экспертным заключениям; разрабатывать условия конкурса для отбора методик и технологийпроведения экспертизы, отбирать из представленных на конкурс лучшие иутверждать их в качестве единых, действующих на территории области(при этом проведение конкурса и пересмотр методик и технологийосуществляется не реже одного раза в пять лет); разрешать споры по поводу организации, проведения и использованиярезультатов экспертиз КМП в порядке досудебного разбирательства. 7. ОФОРМЛЕНИЕ И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ КОНТРОЛЯ КМП 7.1. По результатам контроля КМП составляется акт, состоящий извводной и описательной частей и обоснованных выводов. Во вводной части акта указываются данные о лице (лицах),проводившем экспертизу, и основания ее проведения. В описательнойчасти излагается порядок, методика и процесс проведения экспертизы. Выводы должны содержать суждения о следующем: соблюдении соответствия структуры медицинской системы необходимымтребованиям, установленным действующим законодательством; степени соответствия надлежащему качеству оказанной медицинскойпомощи; количестве и характере врачебных ошибок, их негативныхпоследствиях, причинах их возникновения, а также рекомендациях по ихустранению. Акт должен содержать дату составления, регистрационный номер,подписи всех лиц, проводивших экспертизу, организатора экспертизы ируководителя экспертной организации. Акт должен быть скреплен печатьюорганизации, проводившей экспертизу. 7.2. Обобщенные данные о числе проведенных экспертиз, отдельноведомственных и вневедомственных и в совокупности, составляютгосударственные информационные ресурсы области, находящиеся в еесобственности. Указанная информация может вводиться в системумониторинга КМП (далее - система), являющуюся подсистемой мониторингаздоровья населения области. 7.3. Управление здравоохранения области осуществляетметодологическое и организационное обеспечение функционированиясистемы ведомственного контроля КМП, разрабатывает формы,устанавливает порядок и периодичность ввода информации в систему,разрабатывает и представляет на утверждение администрации областиперечень информации, которая не может быть конфиденциальной, порядокее выдачи, обеспечивает доступ к информации всех заинтересованных лиц,решает иные текущие вопросы, связанные с функционированием системы. ПРИЛОЖЕНИЕ N 2 УТВЕРЖДЕНО постановлением администрации области от 15.01.2004 N 14 ПОЛОЖЕНИЕ О ВНЕВЕДОМСТВЕННОМ КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ (В редакции Постановлений Администрации Тамбовской области от 26.12.2005 г. N 1214; от 28.12.2006 г. N 1538) 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1.1. Положение о вневедомственном контроле качества медицинскойпомощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовскойобласти (далее - Положение) разработано в соответствии с Гражданскимкодексом Российской Федерации, Основами законодательства РоссийскойФедерации об охране здоровья граждан Российской Федерации от22.07.1993 N 5487-I, Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N1499-I "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации",постановлением Правительства Совета Министров - ПравительстваРоссийской Федерации от 11.10.1993 N 1018 "О мерах по выполнениюЗакона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в ЗаконРСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", постановлениемПравительства Российской Федерации от 04.07.2002 N 499 "Об утвержденииПоложения о лицензировании медицинской деятельности", Типовымиправилами обязательного медицинского страхования, утвержденнымиФедеральным фондом обязательного медицинского страхования 03.10.2003 N3856/30-3/и другими нормативными актами, регулирующими взаимоотношенияв системе обязательного медицинского страхования. (В редакцииПостановлений Администрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) 1.2. Настоящее Положение устанавливает единый порядоквневедомственного контроля качества медицинской помощи,предоставляемой лечебно-профилактическими учреждениями независимо отведомственной подчиненности и формы собственности, а также физическимилицами, занимающимися частной медицинской практикой, в соответствии сперечнем медицинских услуг, входящих в территориальную программуобязательного медицинского страхования, и лицензией, а такжеопределяет конкретное содержание и механизмы реализацииответственности лечебно-профилактических учреждений за объем, качествои условия предоставляемых медицинских услуг в виде частичного илиполного отказа от возмещения лечебно-профилактическому учреждениюзатрат по оказанию медицинских услуг согласно заключенному договору.(В редакции Постановления Администрации Тамбовской областиот 26.12.2005 г. N 1214) 1.3. Целями настоящего Положения являются: реализация на территории Тамбовской области права человека наохрану здоровья, гарантированного Конституцией Российской Федерации,обеспечение признания, соблюдения и защиты этого права; реализация федерального законодательства и законодательстваТамбовской области об охране здоровья и о медицинском страхованииграждан; повышение эффективности контроля качества медицинской помощи всистеме обязательного медицинского страхования Тамбовской области; создание правовых основ управления качеством медицинской помощи,координация деятельности системы здравоохранения, органов местногосамоуправления, объединений граждан и юридических лиц по соблюдениюгарантий качества медицинской помощи; разработка гражданско-правовых мер стимулирования повышениякачества медицинской помощи в деятельности медицинских учреждений истраховых медицинских организаций и мер юридической ответственности заненадлежащее качество медицинской помощи; создание здоровой конкурентной среды на рынке медицинских услуг; обеспечение единого подхода к оценке качества медицинской помощи; повышение эффективности контроля качества медицинской помощи; реализация застрахованными гражданами и страхователями права навыбор страховой медицинской организации, лечебно-профилактическогоучреждения и врача; обеспечение соблюдения всеми участниками системы обязательногомедицинского страхования гарантий качества медицинской помощи приисполнении заключаемых договоров. 1.4. Целями осуществления вневедомственного контроля качествамедицинской помощи являются: обеспечение прав застрахованных граждан на получение медицинскойпомощи надлежащего качества в объеме и на условиях, гарантированныхтерриториальной программой обязательного медицинского страхования, наоснове оптимального использования кадровых и материально-техническихресурсов здравоохранения, применения совершенных технологий оказаниямедицинской помощи; содействие органам государственной власти в решении задач посовершенствованию деятельности лечебно-профилактических учреждений; (Вредакции Постановления Администрации Тамбовской областиот 28.12.2006 г. N 1538) содействие лечебно-профилактическим учреждениям в решении задачпо охране здоровья граждан; получение полной и достоверной информации о качестве медицинскойпомощи в области; обеспечение рационального использования средств обязательногомедицинского страхования; создание механизмов для установления обстоятельств, являющихсяоснованием для применения мер юридической ответственности клечебно-профилактическим учреждениям при неисполнении или ненадлежащемисполнении договорных обязательств, принимаемых ими в отношенииобъемов, качества и условий оказания медицинских услуг; создание механизмов для установления обстоятельств, являющихсяоснованием для возникновения обязательств по возмещению вреда,причиненного жизни или здоровью застрахованных; обеспечение единого подхода при использовании экспертизы качествамедицинской помощи при разрешении споров между участниками системыобязательного медицинского страхования как во внесудебном, так и всудебном порядке. 1.5. Объектом вневедомственного контроля качества являетсямедицинская помощь, оказываемая лечебно-профилактическими учреждениями(врачами, занимающимися частной медицинской практикой) в объемах и наусловиях, предусмотренных территориальной программой обязательногомедицинского страхования, и в соответствии с лицензией наосуществление медицинской деятельности. 1.6. Система вневедомственного контроля качества медицинскойпомощи включает в себя следующие элементы: оценка состояния и использования кадровых иматериально-технических ресурсов лечебно-профилактических учреждений; экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретномупациенту; изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия ссистемой здравоохранения; расчет и анализ показателей, характеризующих качество иэффективность медицинской помощи; выявление и обоснование дефектов врачебных ошибок и другихфактов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижениекачества и эффективности медицинской помощи; контроль за реализацией управленческих решений. 1.7. Вневедомственный контроль качества медицинской помощивключает в себя следующие компоненты: медицинскую экспертизу - анализ объема и качества оказанныхмедицинских услуг, предусмотренных территориальной программойобязательного медицинского страхования, основанный на выполнениимедицинского стандарта или общепринятых медицинских технологий; экономическую экспертизу - анализ расходования средствобязательного медицинского страхования; социологическую экспертизу - учет и анализ субъективного мнениязастрахованных, их степени удовлетворенности качеством медицинскойпомощи. 2. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ 2.1. Медицинская помощь - комплекс профилактических,лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых поопределенной технологии с целью достижения конкретных результатов дляпациента с учетом его удовлетворенности полученной медицинскойпомощью. 2.2. Качество медицинской помощи - свойство взаимодействия врачаи пациента, обусловленное квалификацией профессионала, то есть егоспособность выполнять медицинские технологии, снижать рискпрогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновениянового патологического процесса, оптимально использовать ресурсымедицины и обеспечивать объективные условия удовлетворенности пациентаот его взаимодействия с медицинской подсистемой (врачом, отделением,лечебно-профилактическим учреждением). 2.3. Вневедомственный контроль качества медицинской помощи всистеме обязательного медицинского страхования - оценка качествамедицинской помощи, осуществляемая экспертами страховых медицинскихорганизаций и Тамбовского областного фонда обязательного медицинскогострахования в пределах своей компетенции. 2.4. Оценка качества медицинской помощи - оценка соответствияоказываемой медицинской помощи технологиям медицинской помощи. 2.5. Стандарты медицинской помощи - утвержденные в установленномпорядке нормативные документы, содержащие требования к процессуоказания медицинской помощи при данном виде патологии с учетомсовременных представлений о необходимых методах диагностики, лечения,реабилитации, профилактики. 2.6. Технология оказания медицинской помощи - модель оказаниямедицинской помощи, представляющая собой совокупность, порядок, место,сроки и последовательность осуществления диагностических и лечебныхуслуг при активном и восстановительном лечении, социальной и трудовойреабилитации, проведении профилактических мероприятий, необходимых длядостижения конкретных результатов в конкретной клинической ситуациипри данном виде патологии с учетом современных представлений. 2.7. Вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи -это профессиональное (врачебное) исследование конкретного случая(случаев) оказания медицинской помощи, выполняемое экспертом качествамедицинской помощи, в задачи которого входит выявление врачебныхошибок, описание их реальных и возможных следствий, выяснение причинвозникновения врачебных ошибок, оформление обоснованного заключения исоставление рекомендаций по предотвращению типичных врачебных ошибок иустранению их последствий. 2.8. Врачебная ошибка - действие или бездействие врача приоказании медицинской помощи, которое способствовало или моглоспособствовать затруднению процесса оказания помощи пациенту(выполнению медицинских технологий), не снизило или увеличило рискпрогрессирования исходного заболевания имеющегося у больного,возникновению нового патологического процесса, неоптимальномуиспользованию ресурсов медицины, неудовлетворенности пациента отвзаимодействия с системой медицинской помощи. 2.9. Метаэкспертиза - повторная экспертиза качества случаямедицинской помощи, проводимая параллельно или последовательно спервичной экспертизой качества медицинской помощи тем же методомоценки качества медицинской помощи, но другим экспертом. 2.10. Эксперт качества медицинской помощи - врач, имеющий право испециальную подготовку для обоснованного заключения по результатамисследования содержания деятельности другого врача, т.е. о способностиэтого врача не допускать врачебных ошибок и этим снижать рискпрогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновениянового патологического процесса, оптимально использовать ресурсымедицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от еговзаимодействия с медицинской подсистемой. (Пункт исключен - Постановление Администрации Тамбовской областиот 26.12.2005 г. N 1214) 2.11. Гарантии качества медицинской помощи - переченьобязательств участников правоотношений в сфере оказания медицинскойпомощи в отношении застрахованного гражданина по обеспечению иконтролю за обеспечением надлежащего качества медицинской помощи. (Вредакции Постановления Администрации Тамбовской областиот 26.12.2005 г. N 1214) 3. КРИТЕРИИ И ХАРАКТЕРИСТИКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. ГАРАНТИИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 3.1. Критериями качества медицинской помощи являются: адекватность, то есть соответствие оказанной медицинской помощисовременным принципам диагностики и лечения данного вида заболевания; эффективность, то есть соответствие фактически оказанноймедицинской помощи оптимальному для конкретных условий результату; соблюдение гарантий качества медицинской помощи; отсутствие врачебных ошибок, затрудняющих стабилизацию илиувеличивающих риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания,повышающих риск возникновения нового патологического процесса,приводящих к неоптимальному использованию ресурсов медицины,вызывающих неудовлетворенность пациента от его взаимодействия смедицинской подсистемой; уровень материально-технического обеспечения медицинскойдеятельности. 3.2. Характеристики качества медицинской помощи: медицинская помощь надлежащего качества оказываетсяквалифицированным врачом и выражается в отсутствии врачебных ошибок,затрудняющих выполнение медицинских технологий, препятствующихстабилизации или увеличивающих риск прогрессирования имеющегося упациента заболевания, повышающих риск возникновения новогопатологического процесса, приводящих к неоптимальному использованиюресурсов лечебно-профилактического учреждения и созданию объективныхусловий для неудовлетворенности пациента от его взаимодействия смедицинской подсистемой (лечащим врачом, отделениемлечебно-профилактического учреждения и т.д.); медицинская помощь ненадлежащего качества выражается в наличииврачебных ошибок, приводящих к нарушению выполнения медицинскихтехнологий, к дестабилизации или увеличению риска прогрессированияимеющегося у пациента заболевания, повышению риска возникновениянового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсовмедицинского учреждения, созданию объективных условий длянеудовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинскойподсистемой. Причинами медицинской помощи ненадлежащего качестваявляется недостаточная квалификация врача и/или отсутствие условийреализации имеющихся профессиональных знаний, умений, навыков. 3.3. Объем, гарантии качества и условия оказания медицинскойпомощи, принимаемые в качестве договорных обязательствлечебно-профилактическими учреждениями, регламентируются: территориальной программой обязательного медицинскогострахования, утверждаемой в составе программы государственных гарантийоказания бесплатной медицинской помощи населению Тамбовской области насоответствующий год; лицензией лечебно-профилактического учреждения; нормативными актами, принимаемыми органами управленияздравоохранением по вопросам организации медицинской помощи игарантиям качества медицинской помощи; стандартами медицинской помощи, утвержденными управлениемздравоохранения области; общепринятыми нормами клинической практики. 3.4. При оценке качества оказания медицинской помощи учитываютсяследующие ее компоненты: организация медицинской помощи в лечебно-профилактическомучреждении; соблюдение технологий оказания медицинской помощи; способность персонала соблюдать технологии оказания медицинскойпомощи (квалификация врача, материально-техническая базалечебно-профилактического учреждения); оптимальность использования ресурсов (кадровых и материальных); риск травм и заболеваний в результате медицинского вмешательства; удовлетворенность пациента медицинским обслуживанием(соответствие ожиданий пациента по улучшению состояния здоровья ипрогноза его заболевания реальным возможностям конкретного учрежденияиспользовать современные достижения медицинской науки). 3.5. Оценка качества медицинской помощи субъектамивневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляетсяпутем контроля результата, то есть проведения экспертизы качествамедицинской услуги, оказанной конкретному пациенту (ретроспективныйметод). В ходе экспертизы качества медицинской услуги оцениваются: медицинская эффективность услуги; экономическая ее эффективность; соответствие выбранной медицинской технологии патологическомупроцессу, его тяжести и течению. 3.6. В договоры, связанные с оказанием медицинской помощи, должныбыть включены следующие обязательства лечебно-профилактическогоучреждения в отношении застрахованного гражданина: создавать условия, обеспечивающие прерывание или замедлениеисходного патологического процесса; не создавать условий, затрудняющих прерывание или замедлениеисходного патологического процесса (состояния) или ускоряющих егоразвитие; не повышать вероятность и не провоцировать возникновение новогопатологического процесса (состояния); не создавать условий, повышающих вероятность преждевременнойсмерти пациента, его инвалидизации или снижения его трудовойактивности; не создавать условий, повышающих вероятность снижения трудовойактивности окружающих пациента людей; не допускать перерасхода или недоиспользования ресурсовдиагностики, лечения, врачебных и финансовых ресурсов; не затруднять проведение диагностических мероприятий и постановкудиагноза на этапах медицинской помощи, а также проведение лечения навсех этапах медицинской помощи; не затруднять оценку диагностических мероприятий, диагноза,лечения, а также оценку принятого тактического решения. Перечень гарантий качества медицинской помощи, предусмотренныйнастоящим Положением, может быть расширен и конкретизирован сторонамидоговора на предоставление лечебно-профилактической помощи(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. 3.7. Со стороны Тамбовского областного фонда обязательногомедицинского страхования и страховых медицинских организаций качествомедицинской помощи обеспечивается своевременным финансированиемлечебно-профилактических учреждений. 3.8. При выдаче страхового медицинского полиса обязательногомедицинского страхования страховые медицинские организации обязаныразъяснять гражданину, что они принимают на себя обязательства поконтролю за оказанием застрахованному медицинской помощи надлежащегокачества и обеспечивают проведение экспертизы качества медицинскойпомощи, направленной на предотвращение врачебных ошибок. 4. СУБЪЕКТЫ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И ИХ КОМПЕТЕНЦИЯ, ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ 4.1. Субъектами вневедомственного контроля качества медицинскойпомощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовскойобласти являются: Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования; страховые медицинские организации; лечебно-профилактические учреждения, а также физические лица,занимающиеся частной медицинской практикой, оказывающие медицинскиеуслуги по территориальной программе обязательного медицинскогострахования; страхователи; граждане, застрахованные по обязательному медицинскомустрахованию. 4.2. Основными задачами субъектов вневедомственного контролякачества медицинской помощи являются: организация в пределах своей компетенции экспертизы качествамедицинской помощи и медико-экономической экспертизы счетов и реестровпролеченных больных с целью обеспечения права граждан на получениемедицинской помощи надлежащего качества в рамках действующейТерриториальной программы обязательного медицинского страхованияТамбовской области; повышение ответственности лечебно-профилактических учреждений занесоблюдение договорных обязательств, принимаемых ими в отношенииобъемов, качества и условий оказываемой медицинской помощи путемчастичного или полного отказа от возмещения затрат по оказаниюмедицинских услуг согласно заключенному договору. (В редакцииПостановления Администрации Тамбовской областиот 26.12.2005 г. N 1214) 4.3. В компетенцию Тамбовского областного фонда обязательногомедицинского страхования входит организация единого порядка проведениявневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системеобязательного медицинского страхования Тамбовской области иосуществление контроля за осуществлением этой деятельности страховымимедицинскими организациями. В рамках своей компетенции Тамбовский областной фондобязательного медицинского страхования имеет право: разрабатывать нормативно-методические документы по вопросаморганизации и порядка проведения вневедомственного контроля качествамедицинской помощи; участвовать в формировании регистра врачей-экспертов,осуществляющих вневедомственную экспертизу качества медицинской помощи(далее - регистр врачей-экспертов); осуществлять регистрацию и учет служебных удостоверенийврачей-организаторов экспертизы страховых медицинских организаций; иметь в своем штате врачей-экспертов (структурное экспертноеподразделение) и/или заключать договоры с внештатнымиврачами-экспертами о проведении экспертизы качества медицинскойпомощи; участвовать в развитии областной и межрегиональных системконтроля качества медицинской помощи; контролировать соблюдение договорных отношений субъектамиобязательного медицинского страхования в части организации и оказаниямедицинской помощи надлежащего качества и проведения вневедомственногоконтроля качества медицинской помощи; осуществлять контроль за лекарственным обеспечением стационарныхбольных в соответствии с гарантированным перечнем жизненно необходимыхи важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения; осуществлять медико-экономическую экспертизу представленных наоплату счетов и реестров за оказанные медицинские услуги жителямТамбовской области в других субъектах Российской Федерации; осуществлять медико-экономическую экспертизу представленных наоплату счетов и реестров за оказанные медицинские услуги жителямдругих субъектов Российской Федерации; (В редакции ПостановленияАдминистрации Тамбовской области от 25.05.2005 г. N 421) осуществлять вневедомственный контроль качества медицинскойпомощи, оказанной жителям других территорий Российской Федерации влечебно-профилактических учреждениях Тамбовской области; осуществлять контроль за обоснованностью назначения необходимыхлекарственных средств отдельной категории граждан при оказанииамбулаторно-поликлинической помощи; осуществлять медико-экономическую экспертизу реестров счетов наоплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан; осуществлять экспертизу качества проведенной дополнительнойдиспансеризации граждан, работающих в бюджетной сфере; (Дополнены - Постановление Администрации Тамбовской областиот 28.12.2006 г. N 1538) формулировать вопросы, которые должны быть разъясненыврачом-экспертом в ходе проведения экспертизы качества медицинскойпомощи; получать для проведения экспертизы первичную медицинскуюдокументацию; получать, обобщать и анализировать информацию о выполнениистраховыми медицинскими организациями своих обязательств передстрахователями, гражданами, лечебно-профилактическими учреждениями вчасти обеспечения соблюдения гарантий качества медицинской помощи иего экспертизы, включая сведения о суммах частичного или полногоотказа от возмещения затрат по оказанию медицинских услуг согласнозаключенному договору и о возмещении вреда и иных убытковзастрахованным гражданам и/или страхователям; (В редакцииПостановления Администрации Тамбовской областиот 26.12.2005 г. N 1214) получать от страховых медицинских организаций документы,связанные с организацией и проведением вневедомственного контролякачества медицинской помощи; применять экономические санкции к страховым медицинскиморганизациям в случае ненадлежащего исполнения ими своих обязательствпо проведению вневедомственного контроля качества медицинской помощи; проводить метаэкспертизу; ставить перед федеральными органами по надзору за страховойдеятельностью вопрос о применении санкций к страховым медицинскиморганизациям, в том числе о досрочном отзыве лицензии на проведениеобязательного медицинского страхования на территории Тамбовскойобласти, в случаях обнаружения данных, свидетельствующих онесостоятельности страховой медицинской организации обеспечитьсоблюдение гарантий качества медицинской помощи; информировать управление здравоохранения Тамбовской области илицензионную комиссию о выявленных недостатках в деятельностилечебно-профилактических учреждений по результатам вневедомственногоконтроля качества медицинской помощи; информировать население области о состоянии качества медицинскойпомощи в лечебно-профилактических учреждениях области, соблюдении егогарантий и о принятии мер по его улучшению; организовывать совещания с участием субъектов обязательногомедицинского страхования, органов управления здравоохранением, иныхзаинтересованных органов по вопросам совершенствования организациивневедомственного контроля качества медицинской помощи. Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхованияобязан: контролировать включение участниками системы обязательногомедицинского страхования в договоры обязательств в соответствии сперечнем гарантий качества медицинской помощи; представлять Федеральному фонду обязательного медицинскогострахования в установленном порядке отчет по защите правзастрахованных по утвержденной форме и отчет по реализациинационального проекта в сфере здравоохранения; (Дополнен -Постановление Администрации Тамбовской областиот 28.12.2006 г. N 1538) сохранять конфиденциальность информации, предоставляемой дляпроведения экспертизы; создавать единую для всей системы обязательного медицинскогострахования Тамбовской области систему учета результатоввневедомственного контроля качества медицинской помощи и единыйпорядок их использования; иметь информацию о результатах вневедомственного контролякачества медицинской помощи в лечебно-профилактических учрежденияхобласти и обеспечить возможность ее использования всеми субъектамисистемы обязательного медицинского страхования в пределах своейкомпетенции; обобщать и анализировать накопленные материалы и на их основеразрабатывать и внедрять в работу системы вневедомственной экспертизынеобходимые нормативные и методические документы. 4.4. Страховые медицинские организации в системевневедомственного контроля качества медицинской помощи имеют право: участвовать в формировании регистра врачей-экспертов; формировать в своей структуре подразделение по вневедомственнойэкспертизе; заключать договоры на проведение экспертизы качества оказанноймедицинской помощи со специалистами, включенными в регистрврачей-экспертов; формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены экспертом; получать от лечебно-профилактических учреждений информацию об ихвозможностях обеспечить гражданам медицинскую помощь надлежащегокачества; при возникновении вопросов, для разрешения которых требуютсяспециальные познания, привлечь лицо, обладающее необходимымипознаниями для дачи заключения или несколько лиц (одной или разныхспециальностей), в случае необходимости; в случае нарушения лечебно-профилактическими учреждениями условийдоговора на предоставление лечебно-профилактической помощи(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию частичноили полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг всоответствии с заключенными договорами; (В редакции ПостановленияАдминистрации Тамбовской области от 26.12.2005 г. N 1214) предъявлять претензии и иски к лечебно-профилактическимучреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованнымгражданам; представлять информацию в управление здравоохранения Тамбовскойобласти о выявленных в ходе экспертной работы недостатках вдеятельности лечебно-профилактических учреждений. Страховые медицинские организации обязаны: проводить медико-экономическую экспертизу представляемыхлечебно-профилактическими учреждениями счетов и реестров пролеченныхбольных; (Дополнен - Постановление Администрации Тамбовской областиот 25.05.2005 г. N 421) проводить вневедомственный контроль качества медицинской помощи,оказываемой в лечебно-профилактических учреждениях по территориальнойпрограмме обязательного медицинского страхования, на основаниизаключенного с ними договора об оказании лечебно-профилактическойпомощи (медицинских услуг) в соответствии с планом провероклечебно-профилактических учреждений и установленными настоящимПоложением объемами экспертиз; привлекать к организации экспертной работы лиц, отвечающихустановленным квалификационным требованиям; привлекать к экспертизе качества медицинской помощи толькоспециалистов, включенных в регистр врачей-экспертов; проводить обучение своих специалистов по организации и проведениюэкспертизы качества медицинской помощи; знакомить лечебно-профилактические учреждения с методикойэкспертизы качества медицинской помощи; проводить учет проведенных экспертиз качества медицинской помощи,анализ их результатов и систематизацию выявленных дефектов; подготавливать предложения для руководителейлечебно-профилактических учреждений и органов управленияздравоохранением, направленных на устранение и предупреждениеврачебных ошибок, способствующих повышению качества медицинскойпомощи; вести учет предъявляемых лечебно-профилактическому учреждениюпретензий (исков) и результатов их рассмотрения; принимать участие в целевых проверках лечебно-профилактическихучреждений, проводимых по инициативе и с участием органовисполнительной власти области, Тамбовского областного фондаобязательного медицинского страхования; информировать органы управления здравоохранением и органыместного самоуправления о состоянии качества медицинской помощи,соблюдении его гарантий лечебно-профилактическими учреждениями; защищать интересы застрахованных граждан в части обеспечениягарантий качества медицинской помощи в лечебно-профилактическихучреждениях; рассматривать жалобы пациентов на качество и культуру оказаниямедицинской помощи; доводить до сведения застрахованного гражданина в доступной формеинформацию о результатах экспертизы качества медицинской помощи,проведенной по его заявлению, либо при необходимости выдавать емукопию экспертного заключения или выписку из него; в случае отказа застрахованного от услуглечебно-профилактического учреждения или врача при условиинесоблюдения ими гарантий качества медицинской помощи организоватьобеспечение застрахованного гражданина необходимой медицинскойпомощью; сохранять конфиденциальность информации, предоставляемой дляпроведения экспертизы; регулярно в установленные сроки представлять Тамбовскомуобластному фонду обязательного медицинского страхования информацию освоей деятельности по обеспечению гарантий качества медицинской помощив системе обязательного медицинского страхования; осуществлять контроль за обоснованностью назначения необходимыхлекарственных средств отдельной категории граждан при оказанииамбулаторно-поликлинической помощи; регулярно проводить разъяснительную работу среди населения черезсредства массовой информации о порядке предоставления бесплатныхмедицинских услуг в лечебно-профилактических учреждениях, в рамкахтерриториальной программы ОМС; рассматривать заявления застрахованных о возмещении необоснованнопонесенных ими материальных затрат на оплату медицинской помощи,подлежащей оплате из средств ОМС . (Дополнены - Постановление Администрации Тамбовской областиот 28.12.2006 г. N 1538) 4.5. Лечебно-профилактические учреждения (физические лица,занимающиеся частной медицинской практикой) в системевневедомственного контроля качества медицинской помощи имеют право: заявлять мотивированный отказ от проведения экспертизы конкретнымлицом (лицами) при наличии следующих оснований: эксперт являетсяродственником стороны; лично, прямо или косвенно, заинтересован висходе дела; находился или находится в служебной или иной зависимостиот лиц, участвующих в деле; проводил экспертную оценку, материалыкоторой послужили основанием к возбуждению рассматриваемогогражданского (уголовного) дела; имеются иные обстоятельства,вызывающие сомнение в его беспристрастности; обнаружилась егонекомпетентность; эксперт не входит в регистр внештатныхврачей-экспертов; экспертом не предъявлены документы, удостоверяющиеего право на проведение экспертизы; формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены экспертом; знакомиться с методикой проведения экспертизы; в случае несогласия с ранее проведенной экспертизой обжаловать еерезультаты; выразить недоверие конкретному врачу-эксперту и в письменном видепоставить вопрос перед управлением здравоохранения области иТамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования обисключении его из регистра внештатных врачей-экспертов; получать полную и достоверную информацию о результатах экспертизыи использовать ее при решении вопросов о лицензировании и о заключениидоговоров со страховой медицинской организацией, при защите своихправ. Лечебно-профилактические учреждения (физические лица,занимающиеся частной медицинской практикой) обязаны: предоставлять все необходимые документы и создавать условия длябеспрепятственного проведения экспертизы; сохранять конфиденциальность информации, предоставляемойэкспертной организации или эксперту для проведения экспертизы; предоставлять организатору экспертизы или врачу-экспертувозможность знакомиться с результатами ведомственной экспертизы; использовать результаты вневедомственного контроля качествамедицинской помощи для улучшения качества медицинской помощи; возмещать застрахованному вред, причиненный оказанием медицинскойпомощи ненадлежащего качества. 4.6. Страхователи в системе вневедомственного контроля качествамедицинской помощи имеют право: осуществлять контроль за соблюдением условий договоровобязательного медицинского страхования в части обеспечения оказаниязастрахованным медицинской помощи надлежащего качества; формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены экспертом; получать необходимую информацию об имеющихся на территориистраховых медицинских организациях, имеющих лицензию на проведениеобязательного медицинского страхования на территории Тамбовскойобласти, и результатах их деятельности; получать от страховых медицинских организаций информацию окачестве медицинской помощи застрахованным и мерах по еесовершенствованию; получать от страховых медицинских организаций или Тамбовскогообластного фонда обязательного медицинского страхования информацию орезультатах экспертизы качества медицинской помощи и использовать еедля применения мер юридической ответственности и для формированияусловий последующих договоров, а также для выбора страховоймедицинской организации; доводить до застрахованных сведения о результатах экспертнойоценки качества медицинской помощи и принятых мерах по ее улучшению; перезаключать в установленном порядке договор обязательногомедицинского страхования граждан в случаях неоднократных и серьезныхнарушений в организации оказания качественной медицинской помощизастрахованным, в том числе при невыполнении страховой медицинскойорганизацией обязанностей по проведению вневедомственного контролякачества медицинской помощи. 4.7. Граждане, застрахованные по обязательному медицинскомустрахованию, в системе вневедомственного контроля качества медицинскойпомощи имеют право: обратиться в страховую медицинскую организацию с целью возмещениянеобоснованно оплаченных медицинских услуг, подлежащих оплате изсредств ОМС; (Дополнен - Постановление Администрации Тамбовскойобласти от 28.12.2006 г. N 1538) получать от работников лечебно-профилактических учреждений,страховых медицинских организаций, Тамбовского областного фондаобязательного медицинского страхования информацию о перечнемедицинских услуг, входящих в территориальную программу обязательногомедицинского страхования и оказываемых в конкретномлечебно-профилактическом учреждении в соответствии с лицензией, атакже о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственныхсредств, изделий медицинского назначения и расходных материалов,применяемых для реализации программы государственных гарантий оказаниянаселению Тамбовской области бесплатной медицинской помощи; требовать от страховой медицинской организации проведенияэкспертизы качества медицинской помощи при несоблюдениилечебно-профилактическим учреждением гарантий качества медицинскойпомощи; формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены экспертом; отказаться от услуг лечебно-профилактического учреждения иливрача при условии несоблюдения ими гарантий качества медицинскойпомощи и потребовать от страховой медицинской организации обеспечитьего необходимой медицинской помощью в пределахлечебно-профилактического учреждения или в пределах перечнялечебно-профилактических учреждений, заключивших договоры состраховщиком; получать в доступной форме необходимые сведения (принеобходимости - копию экспертного заключения или выписку из него) орезультатах экспертизы качества медицинской помощи, проведенной по ихзаявлениям; отказаться от проведения экспертизы. Граждане, застрахованные по обязательному медицинскомустрахованию, обязаны: представлять все имеющиеся у них медицинские документы, связанныес оказанием медицинской помощи, необходимые для проведения экспертизы,назначенной по их заявлениям; не препятствовать проведению экспертизы, назначенной по ихзаявлениям, путем отказа от предоставления необходимых документов, отдачи необходимых пояснений или иным образом; не допускать в процессе использования информации о результатахэкспертизы нарушения прав и законных интересов других лиц. 5. МЕТОДИКА ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 5.1. Методика вневедомственной экспертизы качества медицинскойпомощи основана на изучении врачом-экспертом случая оказаниямедицинской помощи застрахованному путем оценки своевременности,объема, качества и исхода лечения с учетом индивидуальных особенностейконкретного случая и требований стандартов медицинской помощи,утвержденных на территории Тамбовской области. 5.2. С целью унификации результатов экспертизы врач-экспертоформляет акт планового экспертного контроля качества медицинскойпомощи (приложение N 4). 5.3. Экспертиза проводится по отдельным, законченным случаямоказания медицинской помощи в данном отделении на основе анализамедицинской карты стационарного или амбулаторного больного. 5.4. Врач-эксперт при анализе медицинской документации даетоценку: 5.4.1. Оформления медицинской документации: наличие медицинскойдокументации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи; полнотаоформления в соответствии с Требованиями, предъявляемыми клечебно-профилактическим учреждениям по оформлению документации дляконтроля качества медицинской помощи в системе обязательногомедицинского страхования Тамбовской области (приложение N 10),доступность документации для экспертизы. 5.4.2. Диагноза: наличие развернутого клинического диагноза поосновному и сопутствующему заболеваниям, сроки установления,соответствие клинико-диагностическим данным и общепринятойклассификации. 5.4.3. Госпитализации: обоснованность, профильность,своевременность (особо отмечается своевременность экстреннойгоспитализации), сроки ожидания плановой госпитализации. 5.4.4. Диагностического процесса: своевременность, полнота,обоснованность, целесообразность проведенных исследований, необходимыхдля постановки диагноза и определения тактики ведения больного;полнота обследования в амбулаторно-поликлиническом учреждении, степеньдублирования исследований при оценке преемственности в оказаниимедицинской помощи. 5.4.5. Лечебно-оздоровительных мероприятий: консервативных методов лечения: комплексность, своевременность,обоснованность, целесообразность, адекватность, полипрагмазия,выполнение гарантированного перечня жизненно необходимых и важнейшихлекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходныхматериалов, применяемых для реализации Программы государственныхгарантий оказания населению Тамбовской области бесплатной медицинскойпомощи на соответствующий год; (В редакции Постановления АдминистрацииТамбовской области от 25.05.2005 г. N 421) оперативного вмешательства: длительность предоперационногопериода, своевременность экстренного вмешательства, оптимальность,(оптимально, но несвоевременно), наличие грубых ошибок или осложненийв послеоперационном периоде; диспансерного наблюдения пациента в амбулаторно-поликлиническомучреждении: своевременность взятия на диспансерный учет, соблюдениекратности наблюдений, полнота диагностических и профилактическихмероприятий, обоснованность назначения необходимых лекарственныхсредств отдельной категории граждан. (Дополнен - ПостановлениеАдминистрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) 5.4.6. Исхода заболевания: достижение ожидаемого результата,удовлетворенность пациента. 5.5. По каждому экспертному случаю врач-эксперт делает вывод:"надлежащего" или "ненадлежащего" качества оказана медицинская помощьзастрахованному с отметкой в графе "экспертное заключение" актапланового экспертного контроля качества медицинской помощи. 5.6. На каждый случай оказания медицинской помощи ненадлежащегокачества (на "дефектные" медицинские карты стационарных илиамбулаторных больных) врач-эксперт дополнительно оформляет экспертноезаключение, где конкретизирует выявленные дефектылечебно-диагностического процесса, анализирует их причины, дает оценкуоптимальности использования ресурсов лечебно-профилактическогоучреждения и вносит свои рекомендации экспертируемой стороне. 6. ВИДЫ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 6.1. Вневедомственный контроль объемов и качества медицинскойпомощи, осуществляемый в рамках договоров на оказаниелечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательномумедицинскому страхованию, включает в себя первичный экспертныйконтроль соответствия оказанной медицинской помощи договорнымобязательствам и принятому на территории Тамбовской области порядкуоплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинскогострахования, а также экспертизу качества медицинской помощи. 6.2. Первичный экспертный контроль (медико-экономическаяэкспертиза) проводится штатными врачами-экспертами, экономистамистраховых медицинских организаций и Тамбовского областного фондаобязательного медицинского страхования по данным предъявленныхлечебно-профилактическими учреждениями к оплате счетов за оказанныемедицинские услуги и реестров пролеченных больных. (Абзац исключен - Постановление Администрации Тамбовской областиот 28.12.2006 г. N 1538) Страховые медицинские организации ведут учет проверенныхсчетов-фактур и реестров пролеченных больных в специальном журнале суказанием сумм и объемов, заявленных по счетам, сумм и объемов,отклоненных от оплаты, и сумм и объемов, принятых к оплате. (Дополнен- Постановление Администрации Тамбовской областиот 25.05.2005 г. N 421) 6.3. Первичному экспертному контролю подвергаются всесчета-фактуры за оказанные медицинские услуги застрахованным жителямТамбовской области реестр платных услуг и реестр пролеченных больныхпутем сплошной (100%) выборки с целью: (Дополнен - ПостановлениеАдминистрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) проверки полноты и правильности заполнения информационных полейсчетов и реестров; идентификации принадлежности застрахованных пациентов к данномустраховщику; установления соответствия даты оказания медицинской помощиотчетному периоду; проверки правильности кодирования медицинских услуг и ихсоответствия видам и объемам медицинской помощи, входящим втерриториальную программу обязательного медицинского страхования ивидам медицинской деятельности, указанным в лицензиилечебно-профилактического учреждения; проверки обоснованности применения в счетах тарифов иправильности расчетов стоимости медицинских услуг; анализа медико-экономической и статистической информации; исключения из реестра пациентов, получивших медицинскую помощь,но не подлежащих страхованию на территории Российской Федерации; (Вредакции Постановления Администрации Тамбовской областиот 25.05.2005 г. N 421) проверки соответствия объемов медицинской помощи, оказаннойлечебно-профилактическим учреждением, объемам, утвержденным насоответствующий год; (Дополнен - Постановление АдминистрацииТамбовской области от 25.05.2005 г. N 421) исключения двойного финансирования медицинских услуг. (Дополнен -Постановление Администрации Тамбовской областиот 28.12.2006 г. N 1538) 6.4. По результатам первичного контроля оформляются актымедико-экономической экспертизы счета-фактуры и реестра за оказаннуюмедицинскую помощь в поликлинике (стационаре) по форме, утверждаемой вкачестве приложения к Положению о порядке оплаты медицинских услуг всистеме обязательного медицинского страхования Тамбовской области. (Вредакции Постановлений Администрации Тамбовской области от 25.05.2005г. N 421; от 28.12.2006 г. N 1538) 6.5. В процессе первичного экспертного контроля может проводитьсяотбор документации для проведения плановой экспертизы качествамедицинской помощи. По результатам первичного контроля в лечебно-профилактическомучреждении может быть организована целевая экспертиза качествамедицинской помощи. Поводом для проведения экспертизы качества медицинской помощиявляется необходимость подтверждения своевременности, надлежащегообъема и качества медицинской помощи в случае сомнений, возникших припервичном экспертном контроле, а также обоснованность перевыполненияустановленных объемов медицинской помощи. (Дополнен - ПостановлениеАдминистрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) 6.6. Плановой называется специализированная медицинскаяэкспертиза определенной совокупности случаев медицинской помощи,отобранных статистическим способом случайной выборки. 6.7. Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется путемизучения медицинской документации, удостоверяющей факт оказаниямедицинской помощи: медицинских карт стационарных и амбулаторныхбольных. В ходе экспертизы качества медицинской помощи может проводитьсяуглубленная медико-экономическая экспертиза счетов-фактур и реестровпролеченных больных, принятых страховой медицинской организацией коплате в проверяемом периоде, с дополнительным изучением медицинскойдокументации, удостоверяющей факт оказания медицинской помощи.(Дополнен - Постановление Администрации Тамбовской областиот 28.12.2006 г. N 1538) 6.8. Отбор медицинской документации должен проводиться такимобразом, чтобы проверке были подвергнуты все структурные подразделениялечебно-профилактического учреждения. Объем отобранных для экспертизы медицинских документов по каждомуструктурному подразделению лечебно-профилактического учреждения долженсоставлять: амбулаторных карт - не менее 5 процентов за проверяемый период; историй болезни не менее 10 процентов за проверяемый период. Если медицинская помощь, качество которой оценивается,оказывалась пациенту на нескольких этапах (поликлиника, стационар,несколько отделений), каждый этап подвергается экспертизе и экспертноезаключение дается с учетом преемственности и последовательностиоказания медицинской помощи. В указанном случае составляется общееэкспертное заключение по всему случаю. Если медицинская помощь пациенту оказывалась по различнымклиническим профилям, к проведению экспертизы качества медицинскойпомощи привлекаются эксперты разных клинических специальностей. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской областиот 28.12.2006 г. N 1538) Проверяемый период - период, прошедший с момента предыдущейпроверки лечебно-профилактического учреждения до момента проводимойпроверки. 6.9. Для полноты экспертной оценки качества медицинской помощиэксперт может запросить к истории болезни амбулаторную карту (с цельюоценки качества лечения на амбулаторном уровне, оценки обоснованностигоспитализации). Кроме того, эксперт может использовать следующуюмедицинскую документацию: (В редакции Постановления АдминистрацииТамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) статистическая карта выбывшего из стационара и статистическийталон амбулаторного пациента; журнал учета приема больных и отказов в госпитализации; журнал учета медицинской помощи, предоставляемой лечебнымучреждением на хозрасчетной основе; учетную документацию диагностических служб. 6.10. Плановая экспертиза качества медицинской помощи, оказаннойлечебно-профилактическими учреждениями, проводится страховымимедицинскими организациями в соответствии с планами проверок. План проверок лечебно-профилактических учреждений составляется намесяц, утверждается руководителем страховой медицинской организации исогласовывается с Тамбовским областным фондом обязательногомедицинского страхования. План проверок составляется таким образом, чтобы каждоелечебно-профилактическое учреждение подвергалось плановому контролю нереже одного раза в год. По результатам первичного экспертного контроля и плановойпроверки страховые компании должны проводить тематические и целевыепроверки. Целевым проверкам каждое лечебно-профилактическое учреждениедолжно подвергаться не реже одного раза в квартал, кроме целевыхпроверок, проводимых по обоснованности назначения врачамилечебно-профилактических учреждений отдельным категориям гражданнеобходимых лекарственных средств, при оказанииамбулаторно-поликлинической помощи и правильности ведения при этоммедицинской документации. После проведения тематической проверкистраховая компания проводит через 3 месяца повторную (контрольную)проверку в данном лечебно-профилактическом учреждении с цельюустановления устранения выявленных в ходе предыдущей проверкинарушений. Результаты тематических проверок должны доводиться до областногофонда обязательного медицинского страхования и до управленияздравоохранения области с предложениями мероприятий, направленных наулучшение качества лечения. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской областиот 28.12.2006 г. N 1538) С целью снижения общего количества плановых проверок, проводимыхв лечебно-профилактическом учреждении, страховые медицинскиеорганизации координируют между собой свою работу и по возможностиосуществляют объединенные проверки лечебно-профилактическихучреждений. Страховые медицинские организации обязаны письменно довести досведения каждого лечебно-профилактического учреждения время (месяц)предполагаемой плановой проверки не менее, чем за четырнадцать дней доначала соответствующего месяца. Конкретные сроки проведения проверкисогласовываются с администрацией лечебно-профилактического учрежденияне менее, чем за три дня до ее начала. (В редакции ПостановленияАдминистрации Тамбовской области от 26.12.2005 г. N 1214) 6.11. Целевой является экспертиза отдельно взятого случаямедицинской помощи или лечебно-профилактического учреждения поопределенному поводу или теме (тематическая). (В редакцииПостановления Администрации Тамбовской областиот 28.12.2006 г. N 1538) Целевая экспертиза осуществляется: по результатам первичного и планового контроля; по всем случаям летального исхода; по всем случаям внутрибольничного инфицирования и осложнений; при выявленных запущенных случаев онкологических заболеваний; при повторной госпитализации в течение одного месяца по одной итой же патологии (кроме тяжелого течения хронических заболеваний); во всех случаях расхождения клинических и патологоанатомическихдиагнозов 2-3 категории; при значительных отклонениях (более 100%) сроков лечения отсредних показателей на территории Тамбовской области; в случае наличия жалобы пациентов, их родственников,представителей или страхователей на качество оказания медицинскойпомощи, поступившей в том числе в Тамбовский областной фондобязательного медицинского страхования; в случае обращения Тамбовского областного фонда обязательногомедицинского страхования в страховую медицинскую организацию опроведении целевых комплексных проверок лечебно-профилактическихучреждений; (В редакции Постановления Администрации Тамбовской областиот 25.05.2005 г. N 421) в случае наличия многочисленных дефектов в оказании медицинскойпомощи у отдельных специалистов, подразделений,лечебно-профилактических учреждений, выявленных по результатампланового контроля; в случае, если лечебно-профилактическое учреждение имеет высокийуровень летальности, большое число жалоб на качество медицинскойпомощи и максимальное число частично неоплаченных медицинских услуг попредставленным счетам; для проведения экспертизы обоснованности назначения врачами(фельдшерами) лечебно-профилактических учреждений необходимыхлекарственных средств отдельным категориям граждан, имеющих всоответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "Огосударственной социальной помощи" (с изменениями на 29.12.2004) правона дополнительную бесплатную медицинскую помощь, и правильностиведения при этом медицинской документации; (Дополнен - ПостановлениеАдминистрации Тамбовской области от 25.05.2005 г. N 421) в случае наличия заявления застрахованного о возмещениипонесенных им затрат на приобретение лекарственных средств,предусмотренных гарантированным перечнем жизненно необходимыхлекарственных средств, а также оплату медицинских услуг, подлежащихоплате из средств обязательного медицинского страхования; по случаям нанесения ущерба здоровья вторым лицом с цельюдальнейшего предъявления регрессных исков; в случае нарушения выполнения современных технологийлечебно-диагностического процесса; несоответствия проведенного лечениядиагнозу заболевания, повлиявшего на стоимость лечения; в случае перевыполнения квартальных установленных объемовмедицинской помощи. Информация по случаям внутрибольничного инфицирования иосложнений, впервые выявленных запущенных случаев онкологическихзаболеваний, нанесения ущерба здоровью вторым лицом запрашивается уадминистрации ЛПУ. (Дополнены - Постановление Администрации Тамбовской областиот 28.12.2006 г. N 1538) 6.12. Целевая проверка может проводиться одновременно с плановойпроверкой. 6.13. Количество и объем целевых проверок не лимитируется, однаков каждом лечебно-профилактическом учреждении целевая или тематическаяпроверка проводится не реже одного раза в квартал. (В редакцииПостановления Администрации Тамбовской областиот 28.12.2006 г. N 1538) 6.14. О проведении целевой экспертизы администрациялечебно-профилактического учреждения предупреждается за трое суток. 6.15. Одновременно с плановой или целевой экспертизой влечебно-профилактическом учреждении проводится социологическаяэкспертиза путем анкетирования или устного опроса застрахованных поизучению мнения пациентов о качестве предоставляемых медицинских услуги по установлению удовлетворенности пациента от взаимодействия смедицинской системой, определению субъективного общественного мнения ипотребности населения в различных видах медицинской помощи. Результаты анкетирования должны представлять в областной фондобязательного медицинского страхования и использоваться врекомендациях по результатам проверки для устранения фактовнеудовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи илиорганизацией оказания медицинской помощи. Результаты ЭКМП и социологического опроса являются основаниемдля: действий СМО (Тамбовского областного фонда обязательногомедицинского страхования) по защите прав застрахованного гражданина всистеме ОМС, включая: организацию дополнительной медицинской помощи; передачу результатов в органы управления здравоохранением дляпринятия административных решений или проведения тематическихконференций среди специалистов в области или в конкретномлечебно-профилактическом учреждении; инициирование судебных исков; принятие решения об изменении размеров оплаты медицинских услуг всоответствии с перечнем нарушений условий договора об оказаниилечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательномумедицинскому страхованию (дефектов оказания медицинской помощи),выявленных по результатам вневедомственного контроля качествамедицинской помощи, и размерами уменьшения оплаты медицинских услуг(приложение N 9); - составление мотивированного ответа заявителю, обратившемуся вСМО (Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования)с жалобой на ненадлежащее качество медицинской помощи, незаконноевзимание денежных средств за оказанную медицинскую услугу спациента. (Дополнены - Постановление Администрации Тамбовской областиот 28.12.2006 г. N 1538) 6.16. Целевая экспертиза обоснованности назначения врачами(фельдшерами) лечебно-профилактических учреждений отдельным категориямграждан необходимых лекарственных средств при оказанииамбулаторно-поликлинической помощи и правильности ведения при этоммедицинской документации проводится страховыми медицинскимиорганизациями ежемесячно в соответствии с планом, составленнымТамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования порезультатам проведенной им медико-экономической экспертизы документов,представленных к оплате фармацевтической организацией, и реестроввыписанных в лечебно-профилактических учреждениях льготных рецептов. Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхованияпроводит отбор случаев оказания дополнительной бесплатной медицинскойпомощи, подлежащих экспертному контролю со стороны страховыхмедицинских организаций. План целевых экспертиз обоснованности назначения врачами(фельдшерами) лечебно-профилактических учреждений отдельным категориямграждан необходимых лекарственных средств при оказанииамбулаторно-поликлинической помощи разрабатывается Тамбовскимобластным фондом обязательного медицинского страхования с учетомсогласованного плана страховой медицинской организации по экспертизекачества медицинской помощи на очередной месяц. (Дополнен -Постановление Администрации Тамбовской областиот 28.12.2006 г. N 1538) 6.17. При осуществлении экспертизы обоснованности назначенияврачами (фельдшерами) лечебно-профилактических учреждений отдельнымкатегориям граждан необходимых лекарственных средств и правильностиведения медицинской документации проверяется: соответствие дозировки и количества выписанных лекарственныхсредств медицинским показаниям и стандартам медицинской помощи; соблюдение порядка выписки и правильность оформления рецепта; соответствие оформления (заполнения) медицинских картамбулаторных больных требованиям, установленным МинздравсоцразвитияРоссии (учетная форма N 025/у-04). Для проведения экспертизы обоснованности назначения отдельнымкатегориям граждан необходимых лекарственных средств влечебно-профилактическом учреждении запрашиваются следующие документы: копии выписанных льготных рецептов (учетная форма N148-1/У-04(Л)); медицинские карты амбулаторных больных, которым были отпущенылекарственные средства на льготной основе; журнал заключений врачебной комиссии. 6.18. Необоснованным назначением врачами (фельдшерами)лечебно-профилактических учреждений лекарственных средств считается: выписка рецепта врачом (фельдшером), не допущенным к оформлениюрецептов на получение бесплатных лекарственных средств; выписка лекарственного средства, не соответствующего видаммедицинской деятельности, разрешенным лечебно-профилактическомуучреждению; непредставление (отсутствие) без уважительной причины медицинскойкарты амбулаторного больного; отсутствие в медицинской карте амбулаторного больного записи оприеме пациента на дату выписки льготного рецепта; отсутствие в лечебно-профилактическом учреждении копиивыписанного рецепта; отсутствие утвержденного в установленном порядке решенияврачебной комиссии при назначении лекарственных средств, включенныхМинздравсоцразвития России в соответствующий перечень; назначение больному лекарственного средства без медицинскихпоказаний (в том числе, выписка лекарственного препарата,противопоказанного застрахованному, не подтвержденного диагнозом, вколичестве, превышающем курсовую дозу в зависимости от возрастапациента, тяжести и характера заболевания и др.); назначение медикаментов - аналогов по фармакотерапевтическому ифармакокинетическому действию; одновременная выписка лекарственных средств, не взаимодействующихдруг с другом (проявляющих антагонизм); назначение лекарственного средства без проведения дополнительныхметодов обследования, предусмотренных стандартом медицинской помощи; назначение лекарственного препарата без консультации узкогоспециалиста; назначение лекарственного препарата для парентерального введенияв условиях амбулаторно-поликлинического учреждения без достаточныхпоказаний; выписка ЛС во время пребывания больного на стационарномлечении. (Дополнены - Постановление Администрации Тамбовской областиот 28.12.2006 г. N 1538) 6.19. По результатам экспертизы качества оказанной дополнительнойбесплатной медицинской помощи в двух экземплярах составляется актэкспертизы обоснованности назначения отдельным категориям гражданнеобходимых лекарственных средств (приложение N 11). Замечания ивозражения лечебно-профилактического учреждения по акту оформляются вписьменном виде. Копии актов экспертизы обоснованности назначения отдельнымкатегориям граждан необходимых лекарственных средств представляютсястраховыми медицинскими организациями в Тамбовский областной фондобязательного медицинского страхования еженедельно. 6.20. В случае выявления дефектов оказания медицинской помощи приназначении отдельным категориям граждан лекарственных средств в рамкахдополнительного лекарственного обеспечения на лечебно-профилактическоеучреждение страховые медицинские организации вправе частично илиполностью не возмещать затраты лечебно-профилактических учреждений пооказанию медицинских услуг согласно заключенным договорам в порядке иразмерах, предусмотренных настоящим Положением. (В редакцииПостановления Администрации Тамбовской областиот 26.12.2005 г. N 1214) (Дополнены - Постановление Администрации Тамбовской областиот 25.05.2005 г. N 421) 7. ОРГАНИЗАЦИЯ И ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 7.1. Структура экспертной службы, осуществляющей вневедомственный контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области 7.1.1. Организацию и проведение вневедомственного контролякачества медицинской помощи в системе обязательного медицинскогострахования Тамбовской области осуществляют врачи-организаторыэкспертизы, штатные врачи-эксперты и внештатные врачи-эксперты,осуществляющие экспертную деятельность на основе трудового договора,договора подряда, поручения и т.п., заключаемого с инициаторомэкспертизы на необходимый срок в зависимости от цели и объемаэкспертизы, а также специалисты экономических (финансовых) службстраховых медицинских организаций и Тамбовского областного фондаобязательного медицинского страхования. (В редакции ПостановленияАдминистрации Тамбовской области от 25.05.2005 г. N 421) Для проведения независимой экспертизы качества медицинской помощив сложных, конфликтных ситуациях субъекты вневедомственного контролякачества медицинской помощи имеют право привлекать на договорнойоснове врачей-экспертов других регионов Российской Федерации.Инициатор независимой экспертизы вправе потребовать от стороны,признанной по результатам экспертизы неправой, возмещения вустановленном порядке понесенных расходов. 7.1.2. Деятельность врачей-организаторов экспертизырегламентируется Положением о враче-организаторе экспертизы,осуществляющем вневедомственный контроль качества медицинской помощи всистеме обязательного медицинского страхования Тамбовской области(приложение N 1). 7.1.3. Деятельность врачей-экспертов регламентируется Положениемо враче-эксперте, осуществляющем вневедомственный контроль качествамедицинской помощи в системе обязательного медицинского страхованияТамбовской области (приложение N 2). 7.1.4. Для повышения эффективности экспертной деятельности натерритории области управлением здравоохранения области совместно сТамбовским областным фондом обязательного медицинского страхованияформируется регистр врачей-экспертов. Врачи-эксперты не могут являться штатными сотрудникамилечебно-профилактических учреждений, в которых проводится проверка. 7.1.5. Проведение экспертизы качества оказанной медицинскойпомощи в Тамбовском областном фонде обязательного медицинскогострахования осуществляется штатными специалистами-врачами иливнештатными врачами-экспертами, входящими в регистр врачей-экспертов. Деятельность штатных специалистов-врачей Тамбовского областногофонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинскихорганизаций регламентируется Положением о враче-организатореэкспертизы вневедомственного контроля качества медицинской помощи и ихдолжностными инструкциями. (Дополнен - Постановление АдминистрацииТамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) 7.1.6. К проведению вневедомственной экспертизы качествамедицинской помощи допускаются врачи-эксперты, включенные в регистрврачей-экспертов и отвечающие следующим квалификационным требованиям: наличие высшего медицинского образования; наличие сертификата по проверяемому профилю медицинской помощи; наличие стажа работы по избранной врачебной специальности неменее 10 лет; наличие высшей или первой квалификационной категории попроверяемому профилю медицинской помощи или ученой степени; наличие специальной подготовки по экспертизе и документа на правоосуществления экспертной деятельности по избранной врачебнойспециальности. Экспертиза, проведенная врачами-экспертами, не отвечающимиустановленным квалификационным требованиям, считается непроводившейся, а экспертные заключения, составленные такимиврачами-экспертами, являются недействительными. Страховые медицинские организации не имеют права полностью иличастично не возмещать затраты лечебно-профилактических учреждений пооказанию медицинских услуг на основании экспертных заключенийврачей-экспертов, не отвечающих установленным квалификационнымтребованиям. (В редакции Постановления Администрации Тамбовскойобласти от 26.12.2005 г. N 1214) 7.1.7. Врачи-организаторы экспертизы и штатные врачи-экспертыимеют право осуществлять деятельность по организации и проведениюэкспертизы качества медицинской помощи только при наличииудостоверения эксперта (приложение N 3). Для осуществления служебных и профессиональных обязанностей и вцелях соблюдения конфиденциальности сведений, составляющих согласност. 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровьяграждан врачебную тайну, сотрудникам Тамбовского областного фондаобязательного медицинского страхования и страховых медицинскихорганизаций, которые в силу своих служебных и профессиональныхобязанностей пользуются медицинской документацией и другимиматериалами, содержащими сведения, составляющие врачебную тайну, всоответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинскогострахования от 25.03.1998 N 30 "О соблюдении конфиденциальностисведений, составляющих врачебную тайну", оформляется соответствующийвкладыш к служебному удостоверению. Удостоверение эксперта без указанного вкладыша недействительно. Удостоверение врача-организатора экспертизы (штатноговрача-эксперта) выдается работодателем: страховой медицинскойорганизацией или Тамбовским областным фондом обязательногомедицинского страхования. Удостоверение врача-организатора экспертизы (штатноговрача-эксперта), выданное страховой медицинской организацией, подлежитобязательной регистрации в Тамбовском областном фонде обязательногомедицинского страхования. 7.2. Порядок назначения экспертизы 7.2.1. Вневедомственная экспертиза качества медицинской помощиможет проводиться по инициативе: страховой медицинской организации; Тамбовского областного фонда обязательного медицинскогострахования; страхователя; застрахованного или его законного представителя; лечебно-профилактического учреждения (при оспаривании результатовранее проведенной вневедомственной экспертизы). 7.2.2. Субъект, назначающий экспертизу качества медицинскойпомощи, должен оформить решение о назначении экспертизы приказом илираспоряжением о ее проведении. Структура приказа (распоряжения) о назначении экспертизы должнаиметь две части - констатирующую и распорядительную. В констатирующей части указываются: основание для назначения экспертизы (договор об оказаниилечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательномумедицинскому страхованию, месячный план провероклечебно-профилактических учреждений, основание для проведения целевойэкспертизы и т.д.); на основе каких нормативных актов будет реализовываться данныйприказ. В распорядительной части: определяется лечебно-профилактическое учреждение, в котором будетпроизводиться экспертиза качества медицинской помощи; определяется лицо, которому поручается организация экспертизыкачества медицинской помощи и которое готовит общую справку по еерезультатам; устанавливается срок сдачи общей справки лицу, назначившемуэкспертизу; указываются вопросы, на которые должны быть даны ответы порезультатам экспертизы качества медицинской помощи (при назначениицелевой экспертизы). 7.2.3. На основании приказа (распоряжения) о назначенииэкспертизы и заключенных с внештатными врачами-экспертами договоровсубъект, назначивший экспертизу качества медицинской помощи, выдаетврачу-организатору (врачу-эксперту) предписание на проведениеэкспертизы с указанием цели и времени проведения экспертизы. 7.3. Порядок проведения плановой экспертизы 7.3.1. Не менее, чем за три дня врач-организатор экспертизыобязан согласовать с администрацией лечебно-профилактическогоучреждения время и порядок проведения плановой проверки. (В редакцииПостановления Администрации Тамбовской областиот 28.12.2006 г. N 1538) 7.3.2. Перед началом проверки врач-организатор экспертизы обязанпредъявить администрации лечебно-профилактического учрежденияоформленное надлежащим образом и зарегистрированное в Тамбовскомобластном фонде обязательного медицинского страхования удостоверениеэксперта со вкладышем на право доступа к сведениям, составляющимврачебную тайну, и предписание на проведение экспертизы. В случае, если врач-организатор экспертизы, прибыв влечебно-профилактическое учреждение, перед началом проведенияэкспертизы качества медицинской помощи не предъявит удостоверениеэксперта или предъявит удостоверение, не зарегистрированное вТамбовском областном фонде обязательного медицинского страхования,администрация учреждения вправе не допускать его к проведениюэкспертизы. 7.3.3. Врач-организатор экспертизы в соответствии с пунктами 6.6,6.8 и 6.9 настоящего Положения производит подбор медицинскойдокументации для экспертизы качества оказанной медицинской помощи. 7.3.4. Администрация лечебно-профилактического учреждения обязанапредоставить врачу-организатору экспертизы (врачу-эксперту) всюнеобходимую для экспертизы первичную медицинскую имедико-статистическую документацию. 7.3.5. Врач-организатор экспертизы и врач-эксперт имеет правосамостоятельно работать в регистратуре, архивахлечебно-профилактического учреждения с целью отбора и подготовкипервичной медицинской документации для проведения вневедомственнойэкспертизы качества медицинской помощи врачами-экспертами посоответствующей специальности. (В редакции Постановления АдминистрацииТамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) 7.3.6. Отбор документации производится в присутствии работникалечебно-профилактического учреждения, уполномоченного руководителемучреждения. 7.3.7. При отсутствии основного медицинского документа поконкретному пациенту (истории болезни, амбулаторной карты пациента)факт включения этого пациента в реестр пролеченных больныхрасценивается как выставление счета за фактически не оказанную(приписанную) медицинскую помощь. 7.3.8. Руководитель лечебно-профилактического учреждения можетпредоставить врачу-организатору экспертизы первичную медицинскуюдокументацию для проведения экспертизы качества медицинской помощи внеучреждения на срок: амбулаторные карты - не более трех дней; истории болезни - не более десяти дней; истории болезни лечебно-профилактических учреждений удаленныхрайонов - не более четырнадцати дней. В указанном случае оформляется акт, где указывается номермедицинского документа, фамилия, имя, отчество больного, срокпредоставления документации для проведения экспертизы. Актподписывается врачом-организатором экспертизы и представителемлечебно-профилактического учреждения, уполномоченным руководителем. 7.3.9. Страховая медицинская организация имеет право проверкитолько случаев оказания медицинской помощи по видам, входящим втерриториальную программу обязательного медицинского страхования,пациентам, имеющим полис обязательного медицинского страхования,выданный данной страховой компанией. 7.3.10. После отбора медицинской документации врач-организаторэкспертизы определяет перечень врачей-экспертов, привлекаемых кпроведению экспертизы качества медицинской помощи в проверяемомлечебно-профилактическом учреждении. Внештатные врачи-экспертыпривлекаются к проведению экспертизы на договорной основе путемзаключения трудового либо гражданско-правового договора. В договоремогут указываться материалы, которые предоставляются в распоряжениеврачей-экспертов. В случае привлечения внештатных врачей-экспертов к проведениюэкспертизы качества медицинской помощи без заключения с ними договораэкспертиза считается недействительной. Страховые медицинские организации не вправе по результатам такихэкспертиз полностью или частично не возмещать лечебно-профилактическимучреждениям затраты по оказанию медицинских услуг. (В редакцииПостановления Администрации Тамбовской областиот 26.12.2005 г. N 1214) 7.3.11. Перечень врачей-экспертов, привлекаемых к проведениюэкспертизы качества медицинской помощи в проверяемомлечебно-профилактическом учреждении, с указанием их места работы,специальности, номера и даты договора, заключенного с инициаторомэкспертизы, доводится до сведения лечебно-профилактическогоучреждения. Лечебно-профилактическое учреждение имеет право в двухдневныйсрок заявить отвод конкретному врачу-эксперту по основаниям,установленным пунктом 3.5 настоящего Положения. 7.3.12. На время экспертной проверки администрациялечебно-профилактического учреждения обязана предоставитьврачу-организатору экспертизы (врачу-эксперту) условия для работы(рабочее место). 7.3.13. Врач-эксперт во время проведения экспертизы качествамедицинской помощи оценивает своевременность, объем и качествомедицинской помощи, а также исход лечения с учетом индивидуальныхособенностей каждого конкретного случая, выявляет дефекты иустанавливает их причины. 7.3.14. В необходимых случаях (при предполагаемом наличиидефектов) врач-эксперт для уточнения конкретных вопросов, связанных спребыванием застрахованного в лечебно-профилактическом учреждении,имеет право приглашать во взаимосогласованном порядке лечащих врачей и(или) руководителей соответствующих структурных подразделений и служб. 7.3.15. В процессе экспертизы врач-эксперт не имеет правасоздавать препятствия основной деятельности персоналалечебно-профилактического учреждения. 7.3.16. В случае проведения экспертизы на основании обращениязастрахованного или его законного представителя с жалобой на оказаниеему медицинской помощи ненадлежащего качества, страховая медицинскаяорганизация вправе назначить очную экспертизу данного случая. 7.3.17. При проведении вневедомственной экспертизы качестваврачи-эксперты должны учитывать и использовать результатыведомственного контроля качества медицинской помощи по каждому случаюоказания медицинской помощи, сопоставляя их со своими данными. Приэтом стороны должны обеспечивать исчерпывающую взаимную информацию орезультатах ведомственного и вневедомственного контроля качествамедицинской помощи. Лечебно-профилактическое учреждение обязано по письменномузапросу страховой медицинской организации представлять ей результатыведомственного контроля качества медицинской помощи. Результатыпередаются СМО по акту, где указывается перечень передаваемойдокументации. Акт подписывается врачом-организатором экспертизы ипредставителем лечебно-профилактического учреждения. В случае, если при внутриведомственной экспертизе оказаниемедицинской помощи было признано ненадлежащим, страховая компанияпроводит вневедомственную экспертизу качества оказания медицинскойпомощи. При выявлении врачом-экспертом СМО дефектов оказаниямедицинской помощи страховая организация производит уменьшениефинансирования по данному случаю на сумму, предусмотренную перечнемнарушений условий договора об оказании лечебно-профилактической помощи(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию(дефектов оказания медицинской помощи), выявленных по результатамвневедомственного контроля качества медицинской помощи, и размерамиуменьшения оплаты медицинских услуг (приложение N 9). (Дополнены - Постановление Администрации Тамбовской областиот 28.12.2006 г. N 1538) 7.3.18. Случаи медицинской помощи, признанные дефектными,обсуждаются организатором экспертизы с уполномоченным представителемлечебно-профилактического учреждения. (В редакции ПостановленияАдминистрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) 7.3.19. В ходе проверки врач-организатор экспертизы осуществляетоценку организации оказания медицинской помощи влечебно-профилактическим учреждении и сбор информации о его реальныхвозможностях по оказанию медицинской помощи надлежащего качества. Дляэтого врач-организатор экспертизы: запрашивает данные об имевшихся в проверяемый периодлекарственных средствах и изделиях медицинского назначения вподразделениях лечебно-профилактического учреждения; уточняет возможности выполнения в лечебно-профилактическомучреждении диагностических и лечебных процедур; запрашивает данные об укомплектованностилечебно-профилактического учреждения медицинским персоналом и егоквалификации. 7.3.20. Врач-организатор экспертизы осуществляет контроль засоблюдением лечебно-профилактическим учреждением условийпредоставления бесплатной медицинской помощи по территориальнойпрограмме обязательного медицинского страхования, утвержденной насоответствующий год. 7.3.21. Врач-организатор экспертизы осуществляет оценкуорганизации лечебного питания стационарных больных. 7.3.22. Врач-организатор экспертизы анализирует причины дефектовоказания медицинской помощи и готовит рекомендации по устранению ипредупреждению выявленных недостатков. 7.3.23. Врач-организатор экспертизы имеет право проводитьанкетирование пациентов по изучению их удовлетворенности качествоммедицинской помощи. 7.3.24. Врач-организатор во время проведения плановой или целевойэкспертизы проводит проверку в отделениях стационара на соответствиеданных о количестве пациентов, числящихся по листу движения больных надень проверки, количеству фактически находящихся пациентов вотделении. (Дополнен - Постановление Администрации Тамбовской областиот 28.12.2006 г. N 1538) 7.4. Порядок оформления результатов вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи 7.4.1. По результатам проведенной плановой экспертизы качествамедицинской помощи врач-эксперт оформляет акт планового экспертногоконтроля качества медицинской помощи (приложение N 4) и составляетэкспертные заключения (приложение N 5) по случаям, признанным имдефектными. По результатам целевой экспертизы качества медицинской помощисоставляется экспертное заключение, подписываемое врачом-экспертом(группой врачей-экспертов). По результатам целевых медико-экономической экспертизы иэкспертизы качества медицинской помощи, проводимой по возмещениюматериальных затрат застрахованных на оплату услуг, предусмотренных изсредств ОМС, составляется акт с приложением копии заявлениязастрахованного гражданина, кассовых и товарных чеков, либо другихдокументов, подтверждающих оплату медицинской помощи. Акт составляетсяв 10-дневный срок после подачи заявления. (Дополнен - ПостановлениеАдминистрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) 7.4.2. Акт планового экспертного контроля качества медицинскойпомощи и экспертные заключения составляются в пятидневный срок послезавершения исследования первичной медицинской документации ипредставляется организатору экспертизы для оформления общей справки порезультатам проверки лечебно-профилактического учреждения. 7.4.3. Экспертное заключение состоит из вводной, описательной изаключительной части, в которых отражаются следующие позиции: во вводной части указываются дата проведения экспертизы; датасоставления экспертного заключения; фамилия, имя, отчество эксперта;наименование лечебно-профилактического учреждения, в отношениикоторого проводилась экспертиза, и его структурного подразделения;фамилия, имя, отчество пациента; номер истории болезни (амбулаторнойкарты); его адрес, возраст, диагноз, время и место лечения; серия иномер страхового медицинского полиса; вопросы, поставленные передврачом-экспертом (при целевой экспертизе); метод проведения экспертизы(ретроспективный, очный), исследованные медицинские документы; в описательной части указываются выявленные дефекты; в заключительной части указываются оценка качества медицинскойпомощи (надлежащего или ненадлежащего качества); рекомендации поустранению врачебных ошибок. Если при целевой экспертизе качества медицинской помощиврач-эксперт установит обстоятельства, имеющие отношение к обеспечениюмедицинской помощью надлежащего качества, по поводу которых ему небыли поставлены вопросы, он вправе указать на них в своем заключении. 7.4.4. Результаты вневедомственного контроля качества медицинскойпомощи, проведенного в лечебно-профилактическом учреждении,оформляются врачом-организатором экспертизы путем составления общейсправки. 7.4.5. Общая справка по результатам вневедомственного контролякачества медицинской помощи, проведенного в лечебно-профилактическомучреждении (приложение N 6), состоит из вводной, описательной изаключительной части. Во вводной части указываются: наименование организации, проводившей экспертизу; процессуальные основания проведения экспертизы (ссылка на номер идату приказа о назначении экспертизы, на определение суда с указаниемнаименования суда и даты вынесения определения и др.); дата проведения экспертизы; дата составления общей справки; фамилия, имя и отчество организатора экспертизы; фамилия, имя и отчество эксперта (экспертов); наименование лечебно-профилактического учреждения, егоструктурных подразделений; наличие лицензии на вид (виды) медицинской помощи, котораяоценивалась, срок ее действия; вид экспертизы (плановая, целевая); проверяемый период (для плановой экспертизы); вопросы, поставленные перед экспертами (для целевой экспертизы); метод проведения экспертизы (ретроспективный, очный); перечень подразделений лечебно-профилактического учреждения,подвергшихся проверке; исследованные медицинские документы; при целевой экспертизе, проведенной по жалобе пациента (егородственников): фамилия, имя, отчество пациента, возраст, диагноз,время и место лечения, исход медицинской помощи; В описательной части указываются: анализ врачебных ошибок; следствия врачебных ошибок (для пациентов, материальных ресурсовлечебно-профилактического учреждения, средств обязательногомедицинского страхования); наличие в лечебно-профилактическом учреждении информации о правахпациентов, режиме работы лечебно-профилактического учреждения, перечнямедицинских услуг, входящих в территориальную программу обязательногомедицинского страхования и оказываемых в данномлечебно-профилактическом учреждении в соответствии с лицензией,перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств,изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемыхдля реализации программы государственных гарантий оказания населениюТамбовской области бесплатной медицинской помощи (согласно уровнюлечебно-профилактического учреждения); наличие графиков приема врачей-специалистов поликлиники; соблюдение прав застрахованных граждан на бесплатную медицинскуюпомощь при оказании лечебно-профилактическим учреждением платныхмедицинских услуг: время, в которое оказываются платные медицинскиеуслуги; аппаратура, используемая для этих целей; установление причинслучаев оказания платной медицинской помощи по видам, входящим втерриториальную программу обязательного медицинского страхования; доступность медицинской помощи в лечебно-профилактическомучреждении: нагрузка врачей-специалистов на приеме, наличие очередейна прием к врачам-специалистам, в лабораторию, в кабинетыфункциональной диагностики с анализом причин этого(неукомплектованность штатов, неопытность или низкая квалификацияспециалистов, недостаточная оснащенность диагностической аппаратурой,недостатки в организации лечебного процесса и др.); оснащенность в целом лечебно-профилактического учреждения, егоподразделений современными техническими средствами, их состояние,использование имеющейся аппаратуры при обследовании и лечении пациентасоответствующего профиля в рамках стандартов качества медицинскойпомощи, влияние отсутствия необходимых технических средств на конечныйрезультат; оценка квалификации медицинского персонала; организация ведомственного контроля качества медицинской помощи,система анализа выявляемых при ведомственном контроле дефектов; оценка лекарственного обеспечения, контроль за использованиемлекарственных средств, наличие записей в истории болезни оприобретении медикаментов за счет личных средств пациентов; оценка организации лечебного питания стационарных больных; необеспеченные гарантии качества медицинской помощи (фактынарушений условий договора на предоставление лечебно-профилактическойпомощи (медицинских услуг). В заключительной части указывается: оценка качества медицинской помощи: надлежащего или ненадлежащегокачества (экспертные выводы); при выводе о ненадлежащем качествемедицинской помощи указывается, какие критерии качества медицинскойпомощи, предусмотренные настоящим Положением, отсутствуют в данномлечебно-профилактическом учреждении; рекомендации по их устранению. 7.4.6. Общая справка по результатам вневедомственного контролякачества медицинской помощи, проведенного в лечебно-профилактическомучреждении, составляется в двух экземплярах не позднее десяти рабочихдней с момента окончания экспертизы, подписываетсяврачом-организатором экспертизы и утверждается руководителем страховоймедицинской организации. (Дополнен - Постановление АдминистрацииТамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) 7.4.7. Оформленная надлежащим образом общая справка порезультатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи,проведенного в лечебно-профилактическом учреждении, с приложениемкопий актов планового экспертного контроля и экспертных заключений втрехдневный срок после ее подписания направляется для ознакомления влечебно-профилактическое учреждение. 7.4.8. Лечебно-профилактическое учреждение в течение десятирабочих дней знакомится с полученными документами, о чем наэкземплярах, предназначенных для страховой медицинской организации,проводившей экспертизу, делается отметка за подписью руководствалечебно-профилактического учреждения (главного врача или заместителяглавного врача по лечебной работе). (В редакции ПостановленияАдминистрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) 7.4.9. Один экземпляр общей справки по результатамвневедомственного контроля качества медицинской помощи, проведенного влечебно-профилактическом учреждении, с отметкойлечебно-профилактического учреждения об ознакомлении остается ворганизации, проводившей экспертизу, другой с копиями актов плановогоэкспертного контроля и экспертных заключений - влечебно-профилактическом учреждении. 8. ПОРЯДОК ОБЖАЛОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ВНЕВЕДОМСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 8.1. Нарушения условий договора об оказании лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательномумедицинскому страхованию (дефектов оказания медицинской помощи),выявленных по результатам вневедомственного контроля качествамедицинской помощи, и размеры уменьшения оплаты медицинских услуготражаются в уведомлении об изменении финансирования лечебно-профилактического учреждения (приложение N 7). (В редакцииПостановления Администрации Тамбовской областиот 26.12.2005 г. N 1214) 8.2. Уведомление об изменении финансированиялечебно-профилактического учреждения составляется в двух экземплярах,подписывается руководителем страховой медицинской организации,врачом-организатором экспертизы и направляется в одном экземпляре влечебно-профилактическое учреждение для ознакомления одновременно собщей справкой по результатам вневедомственного контроля качествамедицинской помощи, проведенного в лечебно-профилактическомучреждении. (В редакции Постановления Администрации Тамбовской областиот 26.12.2005 г. N 1214) 8.3. В случае несогласия лечебно-профилактического учреждения срезультатами вневедомственного контроля качества медицинской помощи,на экземпляре общей справки по результатам вневедомственного контролякачества медицинской помощи, проведенного в лечебно-профилактическомучреждении, предназначенном для страховой медицинской организации,проводившей экспертизу, делается соответствующая отметка. (В редакцииПостановления Администрации Тамбовской областиот 26.12.2005 г. N 1214) 8.4. Страховая медицинская организация, проводившая экспертизу, илечебно-профилактическое учреждение решают возникшие разногласияпрежде всего с помощью переговоров уполномоченных представителейсторон в семидневный срок со дня получения документов. 8.5. При недостижении согласия лечебно-профилактическоеучреждение оформляет имеющиеся у него разногласия в письменном виде(протокол разногласий) в двух экземплярах, подписанных руководителем,заверенных печатью, и представляет их в страховую медицинскуюорганизацию в течение десяти рабочих дней со дня получения документовпо результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи.В разногласиях в обязательном порядке указывается сумма затрат, невозмещенная страховой медицинской организациейлечебно-профилактическому учреждению по каждому оспариваемомуэкспертному случаю (отдельно по каждому виду медицинской помощи), иитоговая сумма уменьшения счета по разногласиям. (В редакцииПостановления Администрации Тамбовской областиот 28.12.2006 г. N 1538) 8.6. Достигнутое сторонами соглашение по имеющимся разногласиямоформляется актом возврата по протоколу разногласий по результатамплановой (целевой) экспертизы качества медицинской помощи (приложениеN 12) в двух экземплярах, подписанных руководителем СМО и ЛПУ изаверенных соответствующими печатями. (В редакции ПостановленияАдминистрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) 8.7. Если лечебно-профилактическое учреждение не удовлетворенорешением, принятым по его возражениям, а также в случае неполученияответа от страховой медицинской организации в установленный срок,лечебно-профилактическое учреждение также вправе по своему выбору: обратиться в страховую медицинскую организацию с требованиемназначить повторную экспертизу с привлечением эксперта, непринимавшего участия в первой экспертной оценке; провести за свой счет повторную экспертизу с привлечениемнезависимого эксперта; обратиться в межведомственную (согласительную) комиссию повопросам качества медицинской помощи; (В редакции ПостановленияАдминистрации Тамбовской области от 25.05.2005 г. N 421) обратиться в суд за разрешением спора. 8.8. Обжалование результатов экспертизы производитсялечебно-профилактическим учреждением в течение одного месяца со днявручения ему документов по результатам вневедомственного контролякачества медицинской помощи для ознакомления. 8.9. При обращении в страховую медицинскую организацию стребованием назначить повторную экспертизу с привлечением эксперта, непринимавшего участия в первой экспертной оценке,лечебно-профилактическое учреждение должно представить в страховуюмедицинскую организацию обоснование своего несогласия и переченьвопросов по данному случаю экспертизы. 8.10. Страховая медицинская организация может назначить повторнуюэкспертизу с привлечением эксперта, не принимавшего участия в первойэкспертной оценке, либо дать мотивированный отказ в проведенииповторной экспертизы. В случае подтверждения результатов первоначальной экспертизылечебно-профилактическое учреждение возмещает страховой медицинскойорганизации расходы, связанные с привлечением эксперта (экспертов). 8.11. В случае обращения лечебно-профилактического учреждения запроведением повторной экспертизы к независимым экспертам и выявлениянекорректной экспертной оценки, проведенной страховой медицинскойорганизацией, последняя возмещает лечебно-профилактическому учреждениюрасходы, связанные с привлечением эксперта (экспертов). 8.12. Порядок рассмотрения разногласий в межведомственной(согласительной) комиссии по вопросам качества медицинской помощиустанавливается Положением о межведомственной (согласительной)комиссии по вопросам качества медицинской помощи. 9. ПОРЯДОК ЧАСТИЧНОГО ИЛИ ПОЛНОГО ОТКАЗА ОТ ВОЗМЕЩЕНИЯ ЗАТРАТЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ПО ВОЗМЕЩЕНИЮ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ВНЕВЕДОМСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ(В редакции Постановления Администрации Тамбовской областиот 26.12.2005 г. N 1214) 9.1. В случае, если лечебно-профилактическое учреждение вдесятидневный срок не выразило свое несогласие с результатами либо неознакомилось с результатами проведенного контроля и не вернулополученные документы с соответствующей отметкой,, страховаямедицинская организация уменьшает сумму очередного счеталечебно-профилактического учреждения, представленного к оплате. (Вредакции Постановлений Администрации Тамбовской области от 25.05.2005г. N 421; от 26.12.2005 г. N 1214) При наличии разногласий между лечебно-профилактическимучреждением и страховой медицинской организацией, СМО не возмещаетзатраты лечебно-профилактическому учреждению по оказанию медицинскихуслуг на всю сумму удержаний, указанных в уведомлении по уменьшениюфинансирования. После урегулирования разногласий сумма, необоснованно исключеннаяиз счета страховой медицинской организацией, подлежит возвратулечебно-профилактическому учреждению на основании акта возврата попротоколу разногласий по результатам плановой (целевой) экспертизыкачества медицинской помощи (приложение N 12), подписанного обеимисторонами и заверенного печатями. (В редакции Постановлений Администрации Тамбовской областиот 28.12.2006 г. N 1538) 9.3. Порядок уменьшения суммы счета устанавливается Положением опорядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинскогострахования Тамбовской области. (В редакции ПостановленияАдминистрации Тамбовской области от 26.12.2005 г. N 1214) (Пункт исключен - Постановление Администрации Тамбовской областиот 26.12.2005 г. N 1214) 9.4. Перечень дефектов оказания медицинской помощи, выявленных порезультатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи, иразмеры уменьшения оплаты медицинских услуг, определяются договором обоказании лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) пообязательному медицинскому страхованию на основании перечня,предусмотренного приложением N 9. (В редакции ПостановленийАдминистрации Тамбовской области от 25.05.2005 г. N 421; от 26.12.2005г. N 1214) 9.5. Сумма частичного или полного отказа от возмещения затратлечебно-профилактических учреждений по оказанию медицинских услуг порезультатам экспертизы качества медицинской помощи, определяетсяисходя из утвержденной тарифным соглашением стоимости законченногослучая по профилям коек (для стационара, дневных стационаров всехтипов), врачебным специальностям (для поликлиники). (В редакцииПостановлений Администрации Тамбовской области от 26.12.2005 г. N 1214) 9.6. Лечебно-профилактические учреждения не должны сокращать подпредлогом частичного или полного отказа от возмещения затрат лечебно-профилактических учреждения по оказанию медицинских услуг расходы напитание больных, медикаменты, изделия медицинского назначения иперевязочные средства. (В редакции Постановления АдминистрацииТамбовской области от 26.12.2005 г. N 1214) 9.7. Частичное или полное невозмещение страховой медицинскойорганизацией затрат по оказанию медицинских услуг согласнозаключенному договору по результатам экспертизы качества медицинскойпомощи, не освобождает лечебно-профилактическое учреждение отвозмещения гражданину причиненного материального и/или моральногоущерба в установленном действующим законодательством порядке. (Вредакции Постановления Администрации Тамбовской областиот 26.12.2005 г. N 1214) 9.8. Возврат лечебно-профилактическому учреждению неправомерноудержанных средств в результате уменьшения оплаты счетов за оказанныемедицинские услуги осуществляется на основании документов,подтверждающих неправомерность удержания. (Дополнен - ПостановлениеАдминистрации Тамбовской области от 26.12.2005 г. N 1214) 9.9. В случае выявления по результатам углубленноймедико-экономической экспертизы, проведенной в ходе экспертизыкачества медицинской помощи, включения в реестры пролеченных больныхфактически не выполненных (не подтвержденных медицинскойдокументацией) медицинских услуг (посещений, койко-дней,диагностических мероприятий), а также случаев неправильного применениятарифов на медицинские услуги, повлекших завышение их стоимости,страховая медицинская организация вправе удержать слечебно-профилактического учреждения сумму оплаченных в проверяемомпериоде, но не оказанных медицинских услуг, и (или) сумму, на которуюнеобоснованно была завышена стоимость медицинских услуг. (В редакцииПостановлений Администрации Тамбовской области от 26.12.2005 г. N 1214) 10. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ВНЕВЕДОМСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. ПРИНЯТИЕ И РЕАЛИЗАЦИЯ УПРАВЛЕНЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ 10.1. По результатам проведенного вневедомственного контролякачества медицинской помощи страховая медицинская организациянаправляет в лечебно-профилактическое учреждение рекомендации поустранению причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества. 10.2. На основании полученных рекомендацийлечебно-профилактическое учреждение самостоятельно либо совместно сстраховой медицинской организацией, Тамбовским областным фондомобязательного медицинского страхования разрабатывает план, в которомопределяются мероприятия по устранению причин ненадлежащего качествамедицинской помощи, лица, ответственные за их реализацию,устанавливаются сроки их реализации и механизм контроля. План должен составляться таким образом, чтобы содержащиеся в немпредложения были конкретными и реальными, соответствовали действующемузаконодательству, учитывали имеющиеся материальные и финансовыересурсы. 10.3. Систематическое выявление (в течение ряда проверок, в томчисле целевых проверок по дополнительному лекарственному обеспечению)случаев оказания врачом медицинской помощи ненадлежащего качествапредполагает необходимость повышения его квалификации. (В редакцииПостановления Администрации Тамбовской областиот 28.12.2006 г. N 1538) 10.4. Инициатор экспертизы имеет право контролировать выполнениемероприятий по устранению причин ненадлежащего качества медицинскойпомощи. Контроль эффективности управленческих решений по изменениюсостояния качества медицинской помощи в медицинском учрежденииосуществляется в ходе проведения повторных экспертиз качествамедицинской помощи. 10.5. Если в ходе повторных проверок выявляется невыполнениелечебно-профилактическим учреждением замечаний и рекомендацийврачей-экспертов, то информация об этом доводится до сведения органовуправления здравоохранением, органов местного самоуправления. 10.6. Страховые медицинские организации по истечении каждогополугодия осуществляют сравнительный анализ состояния качествамедицинской помощи в проверенных лечебно-профилактических учреждениях,в том числе по сравнению с предыдущим проверенным периодом, ипредоставляют указанные сведения в Тамбовский областной фондобязательного медицинского страхования до 1 числа месяца, следующегоза отчетным. 10.7. Тамбовский областной фонд обязательного медицинскогострахования осуществляет сводный анализ состояния качества влечебно-профилактических учреждениях области. 10.8. В случае необходимости Тамбовский областной фондобязательного медицинского страхования может принять решение онаправлении результатов проведенного анализа о состояния качествамедицинской помощи в органы управления здравоохранением или органыместного самоуправления. 10.9. Управлением здравоохранения Тамбовской области совместно сТамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования илечебно-профилактическими учреждениями проводится анализ причин,вызвавших снижение качества медицинской помощи и разрабатывается плансовместных мероприятий по устранению причин оказания медицинскойпомощи ненадлежащего качества по каждому лечебно-профилактическомуучреждению. 11. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СУБЪЕКТОВ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 11.1. Ответственность за организацию и состояниевневедомственного контроля качества медицинской помощи несутруководители и должностные лица организаций и учреждений, имеющихправо на его проведение, в соответствии с должностными инструкциями идействующим законодательством. 11.2. Страховая медицинская организация несет ответственность: за необоснованность претензий лечебно-профилактическомуучреждению в соответствии с условиями договора; за необеспечение надлежащего контроля качества медицинскойпомощи; за причинение ущерба (материального и морального) застрахованнымгражданам из-за отсутствия должного вневедомственного контролякачества медицинской помощи. 11.3. В том случае, если страховая медицинская организация не всостоянии обеспечить надлежащую экспертизу качества медицинскойпомощи, что подтверждается систематическими обоснованными претензиямистрахователей, застрахованных граждан, лечебно-профилактическихучреждений или анализом этого вида деятельности, проведеннымТамбовским областным фондом обязательного медицинского страхованиясамостоятельно или совместно с другими участниками системы по контролюкачества медицинской помощи, участники системы обязательногомедицинского страхования вправе потребовать изменения или расторжениядоговора, либо в отношении данной страховой медицинской организацииможет быть поставлен вопрос перед Федеральной службой страховогонадзора о досрочном отзыве лицензии на проведение обязательногомедицинского страхования. (В редакции Постановления АдминистрацииТамбовской области от 25.05.2005 г. N 421) 11.4. Гражданин в системе вневедомственной экспертизы качествамедицинской помощи несет предусмотренную законом ответственность запредоставление заведомо ложной информации (материалов) для проведенияэкспертизы, разглашение сведений, составляющих врачебную тайну вотношении третьих лиц. 11.5. Лечебно-профилактическое учреждение несет ответственностьза оказание застрахованным медицинской помощи ненадлежащего качества ввиде частичной или полной неоплаты затрат по оказанию медицинскихуслуг в рамках территориальной программы обязательного медицинскогострахования. 11.6. В случаях, когда лечебно-профилактическое учреждениепрепятствует проведению экспертизы и не использует ее результаты дляулучшения качества медицинской помощи, в отношении данного учрежденияв установленном порядке может быть поставлен вопрос о досрочном отзывелицензии на занятие медицинской деятельностью. По этим основаниямлечебно-профилактическое учреждение может быть также лишено праваучастия в системе обязательного медицинского страхования; страховыемедицинские организации вправе требовать по указанным мотивамдосрочного расторжения договоров на предоставлениелечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательномумедицинскому страхованию. 11.7. В случае установления фактов причинения вреда здоровью илижизни пациента путем неоказания или оказания медицинской помощиненадлежащего качества, повлекших причинение материального ущерба,страховая медицинская организация имеет право предъявить претензиюлечебно-профилактическому учреждению с требованием возместить пациентуматериальный ущерб во внесудебном порядке. 11.8. Лечебно-профилактическое учреждение во внесудебном порядкепо соглашению сторон либо по определению суда возмещает пострадавшейстороне материальный ущерб и/или моральный вред, вызванный причинениемвреда здоровью или жизни граждан в процессе оказания медицинскойпомощи. 11.9. В случае установления факта незаконного взимания денежныхсредств за услуги, подлежащие оплате из средств ОМС, страховаямедицинская организация имеет право предъявить претензиюлечебно-профилактическому учреждению о возмещении понесенныхзастрахованным материальных расходов. В случае отказа ЛПУ в возмещениизастрахованному понесенных им затрат, СМО готовит необходимыедокументы для подачи искового заявления от имени застрахованного.(Дополнен - Постановление Администрации Тамбовской областиот 28.12.2006 г. N 1538) 12. ВНЕСУДЕБНЫЙ ПОРЯДОК ВОЗМЕЩЕНИЯ УЩЕРБА ЗАСТРАХОВАННОМУ 12.1. В случае некачественного оказания медицинской помощизастрахованному он имеет право обратиться с заявлением взастраховавшую его страховую медицинскую организацию. 12.2. При наличии подтверждающих документов они должны бытьприложены к заявлению. 12.3. В случаях, когда претензия застрахованного касаетсяприобретения лекарственных препаратов за счет больного в условияхстационара, заявления рассматриваются только при наличии кассовых(товарных) чеков и счетов с указанием приобретенных препаратов. Возмещение затрат может быть произведено только за лекарственныесредства и изделия медицинского назначения, входящие в переченьжизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделиймедицинского назначения и расходных материалов, применяемых дляреализации Программы государственных гарантий оказания населениюТамбовской области бесплатной медицинской помощи на соответствующийгод (для гарантированного бесплатного лекарственного обеспечения, всоответствии с уровнем лечебно-профилактического учреждения). 12.4. На основании поступившего от застрахованного заявлениястраховщик проводит целевую экспертизу данного случая оказаниямедицинской помощи. 12.5. В случае подтверждения в результате экспертизыобоснованности претензии застрахованного к качеству оказанноймедицинской помощи и установления факта причинения материальногоущерба страховщик составляет и направляет в лечебно-профилактическоеучреждение претензию о возмещении заявителю в досудебном порядкепричиненного ущерба с приложением заверенных копий вышеуказанныхдокументов. 12.6. Заявление может быть направлено застрахованнымнепосредственно в лечебно-профилактическое учреждение, ответственноеза причинение ущерба. 12.7. Лечебно-профилактическое учреждение обязано рассмотретьпретензию страховой медицинской организации (заявлениезастрахованного) в течение 15 дней со дня его поступления. В ходерассмотрения заявления обе стороны вправе запрашивать и использоватьзаключение экспертов. 12.8. При достижении обоюдного согласия между сторонамилечебно-профилактическое учреждение может вынести решение о выплатепотерпевшему суммы возмещения материального ущерба. Решениеоформляется приказом руководителя лечебно-профилактического учрежденияс указанием в нем даты нанесенного ущерба, гражданина, которомувозмещается ущерб, размера возмещения и сроков его выплаты. Копияприказа вручается застрахованному пациенту. 12.9. Лечебно-профилактическое учреждение производит возмещениеущерба в виде выплаты заявителю денежной суммы. 12.10. При отсутствии согласия между сторонами, страховоймедицинской организации или застрахованному вручается мотивированныйотказ. При получении мотивированного отказа, а также при невыплатесуммы материального возмещения в сроки, указанные в решении о еговыплате, страховая медицинская организация или застрахованный вправеобратиться в суд. 13. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СРЕДСТВ, ОСТАЮЩИХСЯ ПОСЛЕ НЕПОЛНОЙ ОПЛАТЫ СЧЕТОВ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ВНЕВЕДОМСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 13.1. Страховые медицинские организации обязаны вести учетобъемов средств, остающихся в распоряжении страховой медицинскойорганизации после неполной оплаты счетов лечебно-профилактическихучреждений по результатам вневедомственной экспертизы качествамедицинской помощи в разрезе лечебно-профилактических учреждений и ихпрофильных отделений. 13.2. Суммы средств, остающиеся после неполной оплаты счетовлечебно-профилактических учреждений по результатам вневедомственнойэкспертизы, используются следующим образом: на оплату медицинских услуг - 20 процентов; на оплату расходов по ведению дела страховой медицинскойорганизации в части организации и проведения вневедомственногоконтроля качества медицинской помощи - 10 процентов; на устранение причин неудовлетворительного качества медицинскойпомощи в конкретном медицинском учреждении (повышение квалификацииперсонала, приобретение изделий медицинского назначения, оборудования,внедрение новых технологий и т.п.) - 70 процентов. При этом недопускается использование указанных средств на оплату трудамедицинских работников. 14. ФИНАНСИРОВАНИЕ ЭКСПЕРТНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ 14.1. Финансирование экспертной деятельности страховыхмедицинских организаций и Тамбовского областного фонда обязательногомедицинского страхования в системе вневедомственного контроля качества(оплата труда экспертов, командировочные и транспортные расходы,расходы на специальное обучение экспертов, приобретение специальнойлитературы, прочие расходы) осуществляется за счет средств на ведениедела страховых медицинских организаций и средств, утверждаемых навыполнение управленческих функций Тамбовского областного фондаобязательного медицинского страхования 14.2. Оплата труда экспертов не должна зависеть от количестваотрицательных или положительных заключений по проведенным экспертизами размера частичной или полной неоплаты медицинских услуг. (В редакцииПостановления Администрации Тамбовской областиот 26.12.2005 г. N 1214) 15. КОНТРОЛЬ ТАМБОВСКОГО ОБЛАСТНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЗА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ПО ВНЕВЕДОМСТВЕННОМУ КОНТРОЛЮ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 15.1. Тамбовский областной фонд обязательного медицинскогострахования контролирует экспертную деятельность страховых медицинскихорганизаций путем: проведения плановых и целевых проверок деятельности страховыхмедицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию; проведения метаэкспертизы качества медицинской помощи; осуществления сбора информации (отчетов) страховых медицинскихорганизаций об организации и проведении вневедомственного контролякачества медицинской помощи. 15.2. В ходе проверок деятельности страховых медицинскихорганизаций по обязательному медицинскому страхованию осуществляется: анализ экспертной деятельности страховых медицинских организаций; анализ деятельности отдельных экспертов страховых медицинскихорганизаций. 15.3. Поводом для проведения метаэкспертизы Тамбовским областнымфондом обязательного медицинского страхования могут служить результатыанализа информации (отчетов) страховых медицинских организаций поэкспертной деятельности. Метаэкспертиза может проводиться также в ходепроверок деятельности страховых медицинских организаций пообязательному медицинскому страхованию. Метаэкспертиза можетпроводиться ежемесячно. (Дополнен - Постановление АдминистрацииТамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) 15.4. Тамбовский областной фонд обязательного медицинскогострахования имеет право провести метаэкспертизу за любой отчетныйпериод, но не более чем за один год до даты ее назначения. 15.5. Документами для метаэкспертизы служат: документы, фиксирующие результаты вневедомственного контролякачества и имеющиеся в страховой медицинской организации; первичная медицинская документация (история болезни, амбулаторнаякарта и т.д.); счета лечебно-профилактических учреждений, предъявленные коплате, и реестры пролеченных больных. 15.6. Назначение метаэкспертизы оформляется приказом поТамбовскому областному фонду обязательного медицинского страхования. 15.7. Страховая медицинская организация уведомляется о проведенииметаэкспертизы не менее, чем за три дня до ее начала. 15.8. Страховая медицинская организация обязана предоставитьимеющиеся у нее документы, необходимые для проведения метаэкспертизы,в сроки, установленные специалистами Тамбовского областного фондаобязательного медицинского страхования. 15.9. Специалисты Тамбовского областного фонда обязательногомедицинского страхования имеют право запрашивать влечебно-профилактических учреждениях любые сведения и первичнуюмедицинскую документацию, необходимую для проведения метаэкспертизы. 15.10. Результаты метаэкспертизы оформляются экспертнымзаключением (приложение N 8). 15.11. Результаты метаэкспертизы в письменной форме доводятся досведения и обсуждаются с руководством страховой медицинскойорганизации с приглашением, при необходимости, экспертов, проводящихметаэкспертизу. 15.12. В случае, если страховая медицинская организация несогласна с результатами метаэкспертизы, она имеет право обратиться вмежведомственную (согласительную) комиссию по вопросам качествамедицинской помощи в течение десяти дней со дня получения результатов.(В редакции Постановления Администрации Тамбовской областиот 25.05.2005 г. N 421) 15.13. В случае неоднократного выявления дефектов в работеврача-организатора экспертизы и/или экспертов страховой медицинскойорганизации Тамбовский областной фонд обязательного медицинскогострахования имеет право: поставить вопрос об исключении врача-эксперта из регистраврачей-экспертов; вынести на правление Тамбовского областного фонда обязательногомедицинского страхования вопрос о ненадлежащем исполнении страховоймедицинской организацией своих обязанностей по обеспечениювневедомственного контроля качества медицинской помощи; обратиться в Федеральную службу страхового надзора с ходатайствомо применении санкций к страховой медицинской организации. (В редакцииПостановления Администрации Тамбовской области от 25.05.2005 г. N 421) 15.14. При выявлении специалистами Тамбовского областного фондаобязательного медицинского страхования дефектов оказания медицинскойпомощи, не обнаруженных экспертом страховой медицинской организации,суммы частичной или полной неоплаты медицинских услуг за эти дефекты вразмере, указанном в приложении N 9 к настоящему Положению,удерживаются из средств на ведение дела страховой медицинскойорганизации при очередном финансировании. (В редакции ПостановленияАдминистрации Тамбовской области от 26.12.2005 г. N 1214) При выявлении специалистами Фонда дефектов формированиясчетов-фактур и реестров, не обнаруженных страховой медицинскойорганизацией, средства, необоснованно полученныелечебно-профилактическим учреждением, удерживаются с нее при очередномфинансировании из средств, предназначенных для оплаты медицинскихуслуг по территориальной программе обязательного медицинскогострахования . (В редакции Постановления Администрации Тамбовской областиот 25.05.2005 г. N 421) 15.15. При ненадлежащем выполнении страховой медицинскойорганизацией своих обязанностей по контролю качества и объемовмедицинской помощи, выразившихся в неполном или некачественномпроведении проверки лечебно-профилактического учреждения, Тамбовскийобластной фонд обязательного медицинского страхования приобретаетправо провести своими силами проверку объемов и качества медицинскойпомощи в данном лечебно-профилактическом учреждении; при этом суммычастичной или полной неоплаты медицинских услуг удерживаются изсредств на ведение дела страховой медицинской организации, а средства,необоснованно выплаченные лечебно- профилактическому учреждению,удерживаются со страховой медицинской организации из средств,предназначенных для оплаты медицинских услуг по территориальнойпрограмме обязательного медицинского страхования, при очередномфинансировании. (В редакции Постановлений Администрации Тамбовскойобласти от 26.12.2005 г. N 1214) 15.16. Страховые медицинские организации обязаны представлять вТамбовский областной фонд обязательного медицинского страхованияследующую информацию о своей деятельности по вневедомственномуконтролю качества медицинской помощи: месячный план проверок лечебно-профилактических учреждений -ежемесячно до пятого числа каждого месяца; реестр актов планового экспертного контроля качества медицинскойпомощи (приложение N 8) - ежемесячно до пятнадцатого числа каждогомесяца; (В редакции Постановления Администрации Тамбовской областиот 25.05.2005 г. N 421) общие справки по результатам вневедомственного контроля качествамедицинской помощи, проведенного в лечебно-профилактическом учреждении- ежемесячно до пятнадцатого числа месяца, следующего за отчетным. (Вредакции Постановления Администрации Тамбовской областиот 25.05.2005 г. N 421) ПРИЛОЖЕНИЕ N 1 к Положению о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области ПОЛОЖЕНИЕ О ВРАЧЕ-ОРГАНИЗАТОРЕ ЭКСПЕРТИЗЫ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМ ВНЕВЕДОМСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ (В редакции Постановлений Администрации Тамбовской области от 26.12.2005 г. N 1214; от 28.12.2006 г. N 1538) 1. Общие положения 1.1. Врач-организатор экспертизы - это специально подготовленныйврач, способный организовать объективную оценку качества медицинскойпомощи по совокупности случаев оказания медицинской помощи сиспользованием методики экспертизы и обобщить ее результаты дляподготовки проекта согласованного управленческого решения пообеспечению пациентов определенными гарантиями медицинской помощинадлежащего качества. 1.2. Врачом-организатором экспертизы может быть специалист свысшим медицинским образованием, имеющий стаж работы по врачебнойспециальности не менее пяти лет, специализацию по организацииздравоохранения и социальной гигиене, прошедший специальную подготовкупо экспертизе. 1.3. Врач-организатор экспертизы является штатным сотрудникомстраховой медицинской организации и подчиняется ее руководителю. 1.4. Врач-организатор экспертизы в своей работе руководствуетсядействующими законодательными актами Российской Федерации, иныминормативными документами, регулирующими правоотношения в системеэкспертизы качества медицинской помощи и настоящим Положением. 1.5. Врач-организатор экспертизы для осуществления своихполномочий имеет удостоверение, выданное работодателем, со вкладышем,дающим право доступа к сведениям, составляющим согласнозаконодательству Российской Федерации врачебную тайну. Удостоверение,выданное врачу-организатору экспертизы, должно быть зарегистрировано вТамбовском областном фонде обязательного медицинского страхования. 1.6. Основными задачами врача-организатора экспертизы являютсяисследование качества медицинской помощи и подготовка мотивированногозаключения по результатам проведенного исследования, а такжеорганизационно-методическое руководство и обеспечение деятельностипривлеченных к исследованию качества медицинской помощи специалистов. 1.7. Вневедомственный контроль качества медицинской помощи,проводимый врачом-организатором экспертизы, не касается технологииоказания медицинской помощи. (В редакции Постановления АдминистрацииТамбовской области от 25.05.2005 г. N 421) 2. Функции врача-организатора экспертизы В соответствии с задачами и порядком проведения вневедомственногоконтроля качества медицинской помощи в системе обязательногомедицинского страхования Тамбовской области основными функциямиэксперта являются: проведение медико-экономической экспертизы счетовлечебно-профилактических учреждений за оказанные медицинские услуги,предъявленных к оплате, и реестров пролеченных больных; разработка планов проверок лечебно-профилактических учреждений; организация проверок лечебно-профилактических учреждений всоответствии с утвержденным планом, а также целевых проверок;обеспечение выполнения установленного планом графика провероклечебно-профилактических учреждений, а также обеспечение объемовпроверяемых амбулаторных карт (историй болезни); проведение отбора случаев оказания медицинской помощи, подлежащихэкспертизе, в соответствии с требованиями, утвержденными Положением овневедомственном контроле качества медицинской помощи в системеобязательного медицинского страхования Тамбовской области; организация вневедомственного контроля качества медицинскойпомощи в лечебно-профилактическом учреждении, согласование конкретныхсроков и порядка проведения экспертизы с администрацией проверяемоголечебно-профилактического учреждения; обоснование необходимости экспертизы качества медицинской помощив соответствии с выявленными в ходе медико-экономической экспертизыдефектами; четкая формулировка целей и задач предстоящей экспертизы; подбор документации, необходимой врачу-эксперту для проведенияэкспертизы качества медицинской помощи; определение перечня врачей-экспертов, привлекаемых для проведенияэкспертизы качества медицинской помощи в конкретномлечебно-профилактическом учреждении, организация заключения с нимидоговоров; сбор информации о реальных возможностях проверяемоголечебно-профилактического учреждения по оказанию медицинской помощинадлежащего качества (наличие лекарственных средств и изделиймедицинского назначения в подразделениях лечебно-профилактическогоучреждения, возможность выполнения в лечебно-профилактическомучреждении диагностических и лечебных процедур, укомплектованностьлечебно-профилактического учреждения медицинским персоналом и егоквалификация); осуществление контроля за соблюдением лечебно-профилактическимучреждением условий предоставления бесплатной медицинской помощи потерриториальной программе обязательного медицинского страхования,утвержденной на соответствующий год; осуществление оценки организации лечебного питания стационарныхбольных; проведение анкетирования пациентов по изучению ихудовлетворенности качеством медицинской помощи; изучение результатов ведомственной экспертизы качествамедицинской помощи; оформление результатов экспертизы качества медицинской помощи,подготовка общей справки по результатам вневедомственного контролякачества медицинской помощи, проведенного в лечебно-профилактическомучреждении; проведение обобщенного анализа дефектов оказания медицинскойпомощи в лечебно-профилактическом учреждении и их причин; подготовка по результатам проведенного контроля качествамедицинской помощи предложений руководству страховой медицинскойорганизации по частичному или полному невозмещению затратлечебно-профилактических учреждений по оказанию медицинских услугсогласно заключенным договорам; (В редакции ПостановленияАдминистрации Тамбовской области от 26.12.2005 г. N 1214) ознакомление руководства лечебно-профилактического учреждения срезультатами вневедомственного контроля качества медицинской помощи; подготовка предложений администрации лечебно-профилактическогоучреждения по улучшению качества медицинской помощи по итогампроведенного контроля; участие при необходимости в составлении лечебно-профилактическимучреждением плана, в котором определяются мероприятия по устранениюпричин ненадлежащего качества медицинской помощи; осуществление контроля за выполнением мероприятий по устранениюпричин ненадлежащего качества медицинской помощи путем организациипроведения повторных экспертиз качества медицинской помощи; осуществление контроля за качеством проведения экспертизыврачом-экспертом; (В редакции Постановления Администрации Тамбовскойобласти от 28.12.2006 г. N 1538) ведение учета всех предъявляемых по результатам вневедомственногоконтроля качества медицинской помощи дефектов и сумм частичного илиполного отказа от возмещения затрат лечебно- профилактическихучреждений по оказанию медицинских услуг согласно заключеннымдоговорам; (В редакции Постановления Администрации Тамбовской областиот 26.12.2005 г. N 1214) своевременное предоставление Тамбовскому областному фондуобязательного медицинского страхования информации о деятельностистраховой медицинской организации по вневедомственному контролюкачества медицинской помощи, а также установленной отчетности позащите прав застрахованных; участие в работе по предъявлению лечебно-профилактическимучреждениям претензий (исков) по возмещению ущерба, причиненногозастрахованным некачественным оказанием медицинской помощи; подготовка информации органам управления здравоохранением,органам местного самоуправления о невыполнениилечебно-профилактическим учреждением замечаний и рекомендацийврачей-экспертов; рассмотрение жалоб и обращений граждан на качество оказаниямедицинской помощи. 3. Права, обязанности и ответственность врача-организатора экспертизы 3.1. Врач-организатор экспертизы имеет право: требовать от работодателя создания условий для организации ипроведения качества медицинской помощи; беспрепятственно участвовать в проведении вневедомственногоконтроля качества в лечебно-профилактических учреждениях,осуществляющих свою деятельность в системе обязательного медицинскогострахования Тамбовской области; пользоваться необходимой медицинской документацией и знакомитьсясо служебной информацией в рамках своей компетенции во времяпроведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи; получать сведения о выполнении экспертных рекомендаций и вслучае, когда их невыполнение угрожает здоровью или жизни пациентов,информировать соответствующие инстанции; принимать участие в семинарах и совещаниях по вопросам контролякачества медицинской помощи; подготавливать для руководства страховой медицинской организациипредложения по формированию регистра врачей-экспертов, осуществляющихвневедомственную экспертизу качества медицинской помощи; выполнять функции врача-эксперта при включении в регистрврачей-экспертов, осуществляющих вневедомственную экспертизу качествамедицинской помощи; предъявлять к врачам экспертам претензии по некачественнопроведенной экспертизе. (Дополнен - Постановление АдминистрацииТамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) 3.2. Врач-организатор экспертизы обязан: проводить контроль качества медицинской помощи в присутствииуполномоченного представителя проверяемого лечебно-профилактическогоучреждения либо с его ведома; ознакомить руководство лечебно-профилактического учреждения сметодикой проведения экспертизы качества медицинской помощи; обсуждать с администрацией лечебно-профилактического учрежденияобнаруженные в ходе экспертной проверки дефекты и нарушения приоказании медицинской помощи, их причины и последствия; информировать врачей-экспертов о правилах и порядке отвода исамоотвода; предоставлять врачу-эксперту данные о реальномматериально-техническом и кадровом обеспечении проверяемоголечебно-профилактического учреждения; регулярно повышать свой профессиональный уровень; не допускать разглашения сведений, составляющих врачебную тайну иставших ему известными при проведении вневедомственной экспертизы, атакже результатов экспертизы, кроме установленных законом случаев. 3.3. За некомпетентный или необъективный подход к оценке качествамедицинской помощи, а также превышение своих полномочийврач-организатор экспертизы в установленном порядке несетдисциплинарную и иную ответственность. 4. Заключительные положения 4.1. Действия врача-организатора экспертизы не должныпротиворечить профессиональной этике и деонтологии. 4.2. В рамках профессиональной этики врач-организатор экспертизыобязан: проявлять уважение к мнению коллег; соблюдать субординацию; не оказывать давление на врача, проявлять такт, уважениедостоинства; не допускать конфликта между врачом и экспертом; не делать замечания врачам в присутствии больных; в беседе с больными, даже при выявленных дефектах, выражатьуважительное отношение к коллегам. 4.3. Штатные специалисты-врачи Тамбовского областного фондаобязательного медицинского страхования руководствуются настоящимПоложением при осуществлении деятельности в рамках своих должностныхобязанностей. ПРИЛОЖЕНИЕ N 2 к Положению о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области ПОЛОЖЕНИЕ О ВРАЧЕ-ЭКСПЕРТЕ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМ ВНЕВЕДОМСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ 1. Общие положения 1.1. Врач-эксперт - врач, имеющий право и специальную подготовкудля обоснованного заключения по результатам исследования содержаниядеятельности другого врача, т.е. о способности этого врача недопускать врачебных ошибок и этим снижать риск прогрессированияимеющегося у пациента заболевания и возникновения новогопатологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины иобеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия смедицинской подсистемой. 1.2. Врачом-экспертом может быть специалист с высшим медицинскимобразованием, получивший подготовку по врачебной специальности иимеющий стаж практической работы по ней не менее 10 лет, ученуюстепень или квалификационную категорию не ниже первой, прошедшийспециальную подготовку по экспертизе, имеющий документ наосуществление экспертной деятельности по выбранной специальности,входящий в регистр врачей-экспертов, осуществляющих вневедомственныйконтроль качества медицинской помощи. 1.3. Врач-эксперт проводит работу по экспертизе качествамедицинской помощи на основании трудового или гражданско-правовогодоговора с организациями и учреждениями, имеющими право наосуществление экспертной деятельности. 1.4. Врач-эксперт в своей работе руководствуется действующимизаконодательными актами Российской Федерации, иными нормативнымидокументами, регулирующими правоотношения в системе экспертизыкачества медицинской помощи и настоящим Положением. 1.5. Порядок и размеры оплаты труда врача-эксперта определяютсясоглашением сторон. 1.6. Основной задачей врача-эксперта является профессиональное(врачебное) исследование конкретного случая (случаев) оказаниямедицинской помощи, с целью выявления врачебных ошибок, описание ихреальных и возможных следствий, выяснение причин возникновенияврачебных ошибок, оформление обоснованного заключения и составлениерекомендаций по предотвращению типичных врачебных ошибок и устранениюих последствий. 2. Организация работы эксперта 2.1. В случае проведения экспертизы качества медицинской помощинепосредственно в лечебно-профилактическом учреждении врач-эксперт дляподтверждения своих полномочий должен иметь предписание на проведениеэкспертизы, выданное организацией, назначившей экспертизу. 2.2. Врач-эксперт осуществляет экспертизу с соблюдением единыхпринципов и технологии вневедомственного контроля качества медицинскойпомощи, принятых на территории Тамбовской области, и в строгомсоответствии с полученным экспертным поручением. 2.3. Врач-эксперт имеет право проводить экспертизу только посвоей основной медицинской специальности в пределах компетенции,определенной сертификатом специалиста. 2.4. Врач-эксперт проводит экспертизу индивидуально или совместнос другими врачами-экспертами. 2.5. Врач-эксперт не имеет права осуществлять экспертизу влечебно-профилактических учреждениях, с которыми находится в трудовыхили договорных отношениях, и участвовать в разборе экспертных случаев,когда пациентом является его родственник или больной, в лечениикоторого врач-эксперт принимал участие. 2.6. По окончании проведения экспертизы врач-эксперт составляетакт планового экспертного контроля качества медицинской помощи, атакже экспертные заключения по случаям, признанным им дефектными, ипредставляет их в установленные сроки врачу-организатору экспертизы. 2.7. Лечебно-профилактическое учреждение обязано обеспечитьврачу-эксперту ознакомление с деятельностью медицинских службучреждения, связанной с исполнением условий договора о предоставлениилечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательномумедицинскому страхованию. 3. Права, обязанности и ответственность эксперта 3.1. Врач-эксперт обязан: давать квалифицированную и объективную оценку качествамедицинской помощи на основе изучения медицинской документации, а внеобходимых случаях - комиссионного осмотра пациента; при необходимости ходатайствовать о привлечении к экспертизеэкспертов иного профиля; обсуждать с лечащим врачом и руководителем медицинскогоучреждения предварительные результаты экспертизы; готовить по результатам экспертизы соответствующее экспертноезаключение и акт установленной формы и предоставлять их в организацию,назначившую экспертизу, в установленные сроки; готовить обоснованные рекомендации по повышению уровня качестваоказания медицинской помощи, улучшению работы специалистов и поустранению причин, вызвавших оказание пациентам медицинской помощиненадлежащего качества; соблюдать конфиденциальность служебной информации, хранитьврачебную тайну; постоянно повышать свою квалификацию. 3.2. Врач-эксперт имеет право: на проведение экспертизы качества медицинской помощи влечебно-профилактических учреждениях в соответствии с установленнымпорядком и условиями договора о предоставлениилечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательномумедицинскому страхованию; на доступ к информации, необходимой для оценки экспертного случая(доступ ко всем документам, содержащим информацию о качествемедицинской помощи, право наблюдения за процессом оказания медицинскойпомощи путем участия в обходах, консультациях, консилиумах и т.д.,право опроса лиц, заинтересованных в качестве медицинской помощи, тоесть врачей, другого медицинского персонала, пациентов и ихродственников); отказаться от проведения экспертизы до ее начала, не мотивируяпричину отказа; отказаться от дальнейшего проведения экспертизы с уведомлениемнаправляющей стороны о конкретных причинах своего отказа; отказаться от дачи заключения, если он не обладает необходимымизнаниями или при недостаточности предоставленных ему материалов; требовать предоставления ему недостающих материалов; при работе в группе экспертов оформлять особое мнение,отличающееся от мнения других экспертов, по результатам контролякачества медицинской помощи и требовать проведения дополнительнойэкспертизы; получать необходимую информацию о реальномматериально-техническом и кадровом обеспечении оцениваемоголечебно-профилактического учреждения; получать сведения о выполнении своих рекомендаций, и в случае,когда их невыполнение угрожает здоровью или жизни пациентов,информировать соответствующие инстанции. 3.3. Врач-эксперт в установленном порядке несет ответственностьза содержание той информации, которую он представляет, и за качество иобъективность своего заключения. 3.4. В случае несоответствия деятельности врача-экспертапрофессиональным требованиям организация, заключившая с ним договор,обязана сообщить об этом организациям, формирующим регистрврачей-экспертов, осуществляющих вневедомственный контроль качествамедицинской помощи. 4. Заключительные положения 4.1. Действия врача-эксперта не должны противоречитьпрофессиональной этике и деонтологии. 4.2. В рамках профессиональной этики врач-эксперт обязан: проявлять уважение к мнению коллег; соблюдать субординацию; не оказывать давление на врача, проявлять такт, уважениедостоинства; не допускать конфликта между врачом и экспертом; не делать замечания врачам в присутствии больных; в беседе с больными, даже при выявленных дефектах, выражатьуважительное отношение к коллегам. ПРИЛОЖЕНИЕ N 3 к Положению о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской областиОрганизация __________________________________ УДОСТОВЕРЕНИЕ N_________Фамилия_____________________________Имя__________________________________Отчество______________________________Работает в должности___________________________________Руководитель__________________________________________"____"_____________________ 200___ г.Личная подпись __________________Действительно по "____"____________________ 200___ г.Продлено с "____" ___________ 200__ г. по"____"______________200___г.Руководитель____________________________М.П.Без вкладыша не действительноЗарегистрировано в Тамбовском областном фонде"____"______________200___г. _______________ М.П. подпись Вкладыш к служебному удостоверению N______Наименование организации__________________________Фамилия, имя, отчество_____________________________Должность _______________________________________Руководитель_____________________________ (подпись и печать)Действителен при наличии служебного удостоверения.Подлежит возврату вместе со служебным удостоверением при оставлениидолжности.В соответствии с Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-I"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положениемо территориальном фонде обязательного медицинского страхования,утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от24.02.1993 N 4543-I имеет право на доступ к сведениям, составляющим,согласно статье 61 Основ законодательства Российской Федерации обохране здоровья граждан, врачебную тайну. ПРИЛОЖЕНИЕ N 4 к Положению о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области А К Т N________ планового экспертного контроля качества медицинской помощи*Наименование проверяющей организации________________________Фамилия, имя, отчество врача-эксперта__________________________Специальность___________________________________Наименование медицинского учреждения ____________________Наименование отделения __________________________________Проверяемый период: с "____"__________ по "_____"___________200Дата проведения экспертизы: начало "____"______окончание "____"____200---------------------------------------------------------------------- N | N |Фами- |Диаг-|К/д |К/д|Оформ-| Оценка качества |Эксперт-п/п|ис- |лия, |ноз |все-|st |ление | медицинской помощи |ное |то- |имя, | |го | |меди- |---------------------|заключе- |рии |отчест-| | | |цин- |ди-|гос-|ди- |Ле-|ис-|ние |бо- |во | | | |ской |аг-|пи- |аг- |че-|ход| |лез-|боль- | | | |доку- |ноз|та- |но- |ние| | |ни |ного | | | |мен- | |ли- |сти-| | | | | | | | |та- | |за- |ка | | | | | | | | |ции | |ция | | | |---------------------------------------------------------------------- 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11| 12| 13---------------------------------------------------------------------- | | | | | | | | | | | |----------------------------------------------------------------------Всего проверено случаев оказания медицинской помощи___________________Из них признано дефектными_______________________Выводы_______________________________________________________________Рекомендации__________________________________________________________Эксперт страховой медицинской организации ____________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество)"Ознакомлен"Главный врач ________________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество)Печать лечебно-профилактическогоучреждения_____________________* Оформляется при плановой экспертизе по всей совокупности случаевмедицинской помощи, подвергшихся экспертной оценке. ПРИЛОЖЕНИЕ N 5 к Положению о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ* N _____ "_____"___________200__ г.Дата проведения экспертизы "_______"___________________________Фамилия, имя, отчество эксперта_______________________________________Наименование лечебно-профилактического учреждения __________________________________________________________________________________________Структурное подразделение ____________________________________________Фамилия, имя, отчество пациента, возраст ___________________________________________________________________________________________________Серия и номер страхового медицинского полиса _________________________Домашний адрес пациента ______________________________________________Номер истории болезни (амбулаторной карты)____________________________Время, место лечения _________________________________________________Кем направлен ________________________________________________________Диагноз при направлении ____________________________________________________________________________________________________________________Первичный осмотр врачом (дата) _______________________________________Диагноз при поступлении ______________________________________________Сроки начала обследования и начала лечения _________________________________________________________________________________________________Дата установления клинического диагноза ______________________________Наличие этапных эпикризов (при сроке лечения свыше 30 суток) _______________________________________________________________________________Диагноз при выписке ________________________________________________________________________________________________________________________Обоснованность госпитализации ________________________________________Состояние при выписке ________________________________________________Наличие рекомендаций _________________________________________________Выявленные дефекты:сроков лечения _______________________________________________________оформления документации_______________________________________________в диагностике ________________________________________________________в оценке диагноза_____________________________________________________в лечении ____________________________________________________________в оперативном вмешательстве __________________________________________исход заболевания ____________________________________________________Заключение эксперта ________________________________________________________________________________________________________________________Рекомендации по устранению врачебных ошибок: _______________________________________________________________________________________________Врач-эксперт _____________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество)"Ознакомлен"Главный врач _____________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество)Печать лечебно-профилактическогоучреждения________________* Оформляется по конкретному случаю в связи c выявленными дефектамиоказания медицинской помощи при плановой (целевой) экспертизе. ПРИЛОЖЕНИЕ N 6 к Положению о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области "Утверждаю" _______________________ Руководитель страховой медицинской организации "____"_________ 200__ г. ОБЩАЯ СПРАВКА по результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи, проведенного в лечебно-профилактическом учреждении "____"_____________ 200__ г.Наименование организации, проводившей экспертизу______________________Основание проведения экспертизы: _____________________________________Дата проведения экспертизы ___________________________________________Фамилия, имя и отчество организатора экспертизы_______________________Фамилия, имя и отчество эксперта (экспертов)__________________________Наименование лечебно-профилактического учреждения___________________________________________________________________________________________Наличие лицензии, срок ее действия ___________________________________Вид экспертизы _______________________________________________________Проверяемый период (для плановой экспертизы) _________________________Вопросы, поставленные перед экспертами (для целевой экспертизы)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Подразделения лечебно-профилактического учреждения, подвергшиесяпроверке _____________________________________________________________Исследованные медицинские документы_________________________________________________________________________________________________________При целевой экспертизе, проведенной по жалобе пациента (егородственников):фамилия, имя, отчество пациента ______________________________________возраст ______________ диагноз ________________ время и место лечения_____________________ исход медицинской помощи______________________________________________________________________________________________Анализ (причины) врачебных ошибок_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Следствия врачебных ошибок:для пациентов ________________________________________________________для материальных ресурсов лечебно-профилактического учреждения _____________________________________________________________________________для средств обязательного медицинского страхования ___________________Наличие в лечебно-профилактическом учреждении информации:о правах пациентов__________________________________________о режиме работы лечебно-профилактического учреждения________________о перечне медицинских услуг, входящих в территориальную программуобязательного медицинского страхования и оказываемых в данномлечебно-профилактическом учреждении в соответствии с лицензией__________________о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств,изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемыхдля реализации программы государственных гарантий оказания населениюТамбовской области бесплатной медицинской помощи (согласно уровнюлечебно-профилактического учреждения)_________________________________Наличие графиков приема врачей-специалистов поликлиники___________Соблюдение прав застрахованных граждан на бесплатную медицинскуюпомощь при оказании лечебно-профилактическим учреждением платныхмедицинских услуг: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Доступность медицинской помощи в лечебно-профилактическом учреждении:нагрузка врачей-специалистов на приеме _______________________________наличие очередей на прием к врачам-специалистам ________________ влабораторию ______________ в кабинеты функциональной диагностики_________________ анализ причин наличия очередей ___________________________________________________________________________________________Оснащенность лечебно-профилактического учреждения (подразделений)современными техническими средствами _______________________________________________________________________________________________________состояние технических средств ________________________________________использование имеющейся аппаратуры при обследовании и лечении пациентасоответствующего профиля _____________________________________________влияние отсутствия необходимых технических средств на конечныйрезультат ____________________________________________________________Оценка квалификации медицинского персонала ___________________________Организация ведомственного контроля качества медицинской помощи,система анализа выявляемых при ведомственном контроле дефектов______________________________________________________________________________Оценка лекарственного обеспечения_____________________________________Контроль за использованием лекарственных средств _____________________Наличие записей в истории болезни о приобретении медикаментов за счетличных средств пациентов _____________________________________________Оценка организации лечебного питания стационарных больных __________________________________________________________________________________Необеспеченные гарантии качества медицинской помощи (факты нарушенийусловий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи(медицинских услуг)_________________________________________________________________________________________________________________________Оценка качества медицинской помощи____________________________________Критерии качества, отсутствующие в лечебно-профилактическом учреждении(при выводе о ненадлежащем качестве медицинской помощи)_____________________________________________________________________________________Рекомендации по их устранению_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Врач-организатор экспертизыстраховой медицинскойорганизации __________________ ________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество)"Ознакомлен"Главный врач ____________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество)Печать лечебно-профилактическогоучреждения ПРИЛОЖЕНИЕ N 7 к Положению о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области РЕШЕНИЕ о наложении финансовых санкций на _________________________ (наименование ЛПУ) по результатам плановой (целевой) экспертизы качества медицинской помощи, проведенной с "___"_______по "____"__________---------------------------------------------------------------------- N | Вид нарушения |Наименование |Номер |Размерп/п| |отделения |истории |финансовых | | |болезни |санкций | | |(амбулатор- | | | |ной карты) |---------------------------------------------------------------------- | | | |---------------------------------------------------------------------- | | | |---------------------------------------------------------------------- | | | |----------------------------------------------------------------------Общая сумма финансовых санкций по лечебно-профилактическомуучреждению: ______________________руб. _________коп.Сумма прописью ______________________руб. _________коп.Руководитель страховоймедицинской организации __________________ _________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество)Врач-организатор экспертизыстраховой медицинскойорганизации __________________ _________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество)М.П."Ознакомлен"Главный врач ______________________ (подпись, фамилия, имя, отчество)Печать лечебно-профилактическогоучреждения ПРИЛОЖЕНИЕ N 8 к Положению о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области Р Е Е С Т Р актов экспертного контроля качества медицинской помощиНаименование страховой медицинской организации_______________________За период с "_____"___________________ по "_____"__________________-------------------------------------------------------------------------------------------- N |Дата |Фамилия,|Наименование|Проверяемое|Количество |Из них |Сумма, |Примечанияп/п|проверки|имя, |лечебно- |отделение |проверяемых|признано |взысканная | | |отчество|профилакти- | |случаев |дефектными|с лечебно- | | |врача- |ческого | |медицинской| |профилак- | | |эксперта|учреждения | |помощи | |тического | | | | | | | |учреждения |-------------------------------------------------------------------------------------------- 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 5 | 6 | 7 | 8-------------------------------------------------------------------------------------------- ПРИЛОЖЕНИЕ N 9 к Положению о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области Перечень нарушений условий договора об оказании лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (дефектов оказания медицинской помощи), выявленных по результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи, и размеры уменьшения оплаты медицинских услуг (В редакции Постановлений Администрации Тамбовской области от 26.12.2005 г. N 1214; от 28.12.2006 г. N 1538) ---------------------------------------------------------------------- N | Перечень дефектов, нарушений | Размеры уменьшенияп/п | | оплаты медицинских | | услуг---------------------------------------------------------------------- 1.0 Действия, препятствующие проведению оценки качествамедицинской помощи 1.1 Отказ администрации лечебного 10% месячного учреждения от проведения объема вневедомственного контроля финансирования объемов и качества медицинской медицинского помощи, предусмотренного учреждения за условиями договора на период предоставление медицинских несостоявшейся услуг по обязательному проверки медицинскому страхованию 1.2 Включение в счет ОМС Стоимость законченных случаев, необоснованно оплаченных из других полученного источников финансирования законченного случая плюс штраф 10 МРОТ 1.3 Дефект оформления медицинской 100% стоимости документации, приведший к экспертного случая невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи, результат лечения (отсутствие описания первичного осмотра и дневников наблюдения, данных лабораторных и инструментальных обследований, цитологических, гистологических исследований, протоколов патологоанатомических вскрытий) 1.4 Дефект оформления медицинской 20% стоимости документации, затрудняющий экспертного случая проведение ЭКМП (- нарушение целостности медицинской карты: неинформативные записи в медицинской карте, не позволяющие оценить состояние пациента, необходимость назначения, отмены выполнения того или иного обследования, лечения; неразборчивый почерк; неполное заполнение листа назначений, температурного листа) 1.5 Отсутствие в медицинских 5% стоимости документах правильно экспертного случая оформленного согласия на медицинское вмешательство или отказ от него 2.0 Оказание медицинской помощи ненадлежащего качества 2.1 Невыполнение, несвоевременное 5% стоимости или некачественное выполнение экспертного случая необходимых (показанных) пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий при основном заболевании и обострении сопутствующего заболевания (исследования, консультации, операции, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т. д.), не приведшие к диагностической ошибке, ухудшению состояния пациента 2.2 Невыполнение, несвоевременное 50% стоимости или некачественное выполнение экспертного случая необходимых (показанных) пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий при основном и обострении сопутствующего заболеваний (исследования, консультации, операции, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т. д.), приведшее к диагностической ошибке, осложнению течения заболевания или удлинению сроков лечения 2.3 Невыполнение, несвоевременное 100% стоимости или некачественное выполнение экспертного случая необходимых (показанных) пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий при основном и обострении сопутствующего заболеваний (исследования, консультации, операции, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т. д.), приведшее к инвалидизации или летальному исходу пациента 2.4 Проведение непоказанных 50% стоимости лечебных и диагностических экспертного случая мероприятий (полипрагмазия, процедуры, диагностические обследования, операции, назначение противопоказанных пациенту лекарственных средств, нецелесообразных комбинаций), приводящих к риску развития нового патологического процесса или удорожанию лечебного процесса, нерациональному использованию ресурсов диагностики и лечения в амбулаторно-поликлинической службе и в стационаре 2.5 Задержка в приемном покое 20% стоимости свыше часа больных с экспертного случая подозрением на острые хирургические и терапевтические заболевания 2.6 Необоснованное удлинение 20% стоимости предоперационного периода у экспертного случая плановых больных, прошедших обследование в условиях поликлиники, свыше одних суток, у больных с онкологической патологией - свыше 3-х суток 2.7 Несвоевременная (ранняя 100% стоимости выписка) выписка из экспертного случая стационара, приведшая к повторной госпитализации, осложнению заболевания, отсутствию ожидаемого результата 2.8 Несвоевременное взятие на "Д" 100% стоимости учет, приведшее к экспертного случая прогрессированию заболевания 2.9 Осложнения от медицинских 100% стоимости манипуляций, процедур, экспертного случая операций, инструментальных вмешательств, инфузий, медикаментозных назначений, связанные с некачественным сбором информации, дефектом выполнения назначений или недоучетом противопоказаний2.10 Расхождение клинического и 50% стоимости патологоанатомического экспертного случая диагноза 111 категории по заключению клинико- патологоанатомической конференции2.11 Несвоевременное выявление не 100% стоимости диагностированных, запущенных предыдущих случаев случаев онкологических заболеваний по вине медицинских работников при наличии клинических данных 3.0 Необоснованное завышение объемов и стоимости оказанноймедицинской помощи 3.1 Необоснованное удлинение 50% стоимости сроков лечения в амбулаторно- экспертного случая поликлиническом учреждении и необоснованная задержка пациента в стационаре (при уже достигнутом результате лечения), нецелесообразные переводы внутри лечебного учреждения для лечения сопутствующих заболеваний, приводящие к удлинению сроков (удорожанию) лечения 3.2 Выставление счета за 300% стоимости неоказанные услуги (отсутствие экспертного случая записей в амбулаторных картах, необоснованное завышение МЭС по посещениям, необоснованное проведение непоказанных медицинских манипуляций: перевязки, ванночки и т. д.) 3.3 Применение завышенного тарифа, Разница тарифов не соответствующего профилю или виду медицинской услуги, необоснованное отнесение медицинской услуги к более дорогостоящей 4.0 Необоснованная госпитализация 4.1 Госпитализация не по профилю 100% стоимости при наличии профильных экспертного случая отделений 4.2 Стационарное лечение на не 50% стоимости соответствующем диагнозу и экспертного случая состоянию пациента уровне оказания медицинской помощи (областном, городском, районном) 4.3 Госпитализация на обследование 100% стоимости в отделения круглосуточного экспертного случая пребывания (исключения составляют обследования, проводимые под наркозом или требующие круглосуточного наблюдения) 4.4 Госпитализация больных с 50% стоимости хроническим, ранее экспертного случая установленным диагнозом в стадии компенсации 4.5 Госпитализация в 100% стоимости круглосуточный стационар для экспертного случая проведения амбулаторных операций 4.6 Госпитализация с острым 100% стоимости заболеванием, не требующим экспертного случая круглосуточного наблюдения. Исключение составляют случаи, требующие изоляции по эпидемиологическим показаниям 4.7 Необоснованная госпитализация 100% стоимости (перевод) в дневной стационар экспертного случая (отсутствие медицинских показаний для пребывания в дневном стационаре, для проведения амбулаторных операций) 5.0 Необоснованное ограничение доступности медицинской помощи 5.1 Взимание платы с Возврат застрахованного за услуги, необоснованно предусмотренные ОМС, счет за полученных денег которые одновременно выставлен плательщику плюс страховщику 100% необоснованно полученной медицинским учреждением суммы 5.2 Приобретение за счет 20% стоимости застрахованного, находящегося экспертного на стационарном лечении, случая медикаментов, входящих в перечень жизненно необходимых ЛС, реализуемых на территории области 5.3 Необоснованный отказ 10 МРОТ за каждый застрахованному в оказании случай медицинским учреждением бесплатных медицинских услуг, предусмотренных программой ОМС, ограничение выбора врача (по жалобе) 6.0 Нарушение преемственности между различными этапами оказаниямедицинской помощи 6.1 Отсутствие направления, 25% стоимости несвоевременное или экспертного случая ненадлежащее направление пациента на последующий этап диагностики, лечения, реабилитации, перевод в областные учреждения 7.0 Нарушение условий пребывания пациента в ЛПУ 7.1 Обоснованная жалоба пациента 300% стоимости на нарушение этических и экспертного случая деонтологических норм 8.0 Дефекты оказания медицинской помощи при выписке лекарственныхсредств по дополнительному лекарственному обеспечению отдельныхкатегорий граждан 8.1 Отсутствие без уважительной 100% стоимости причины медицинской карты экспертного случая больного 8.2 Отсутствие в медицинской 300% стоимости документации записи о приеме экспертного случая пациента на дату выписки льготного рецепта 8.3 Отсутствие утвержденного в 100% стоимости установленном порядке решения экспертного случая врачебной комиссии при назначении лекарственных средств, включенных в раздел Перечня лекарственных средств, утвержденного Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации 8.4 Назначение больному 300% стоимости лекарственного средства без экспертного случая медицинских показаний 8.5 Назначение медикаментов- 200% стоимости аналогов по экспертного случая фармако-терапевтическому и фармакинетическому действию 8.6 Назначение лекарственного 300% стоимости препарата, противопоказанного экспертного случая больному 8.7 Назначение льготного 50% стоимости лекарственного препарата без экспертного случая осмотра пациента 8.8 Назначение лекарственного 50% стоимости препарата без проведения экспертного случая дополнительных методов обследования, предусмотренных стандартом медицинской помощи 8.9 Отсутствие записи консультации 100% стоимости узких специалистов, экспертного случая подтверждающих целесообразность выбора лекарственного препарата8.10 Назначение льготного 50% стоимости лекарственного препарата без экспертного случая указания способа приема8.11 Нерациональное комбинирование 100% стоимости лекарственных средств экспертного случая8.12 Назначение лекарственного 100% стоимости препарата с превышением экспертного случая курсовых доз в зависимости от возраста пациента, тяжести и характера заболевания8.13 Необоснованное назначение 200% стоимости лекарственного препарата для экспертного случая парентерального введения в условиях амбулаторно- поликлинического учреждения без достаточных показаний8.14 Выписка льготных лекарственных 200% стоимости средств во время пребывания экспертного случая больного на стационарном лечении---------------------------------------------------------------------- ПРИЛОЖЕНИЕ N 10 к Положению о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области Т Р Е Б О В А Н И Я, предъявляемые к лечебно-профилактическим учреждениям по оформлению документации для контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области Лечебно-профилактическое учреждение, работающее в системеобязательного медицинского страхования Тамбовской области, обязано: 1. Вести учет финансовых операций по средствам обязательногомедицинского страхования в порядке, установленном действующимзаконодательством, положениями Министерства финансов РоссийскойФедерации, Федерального и Тамбовского областного фондов обязательногомедицинского страхования. 2. Представлять реестр пролеченных больных в Тамбовский областнойфонд обязательного медицинского страхования или страховую медицинскуюорганизацию по утвержденной форме. 3. Оформлять оперативную медицинскую документацию разборчивымпочерком, заверяя каждую запись подписью лечащего врача и датойосмотра пациента, а также в соответствии с требованиями,установленными действующими нормативными актами и инструктивнымиматериалами. Оформление документации, в частности, должносоответствовать следующим требованиям: 3.1. История болезни стационарного больного должна содержать: 3.1.1. Паспортную часть, где указаны: фамилия, имя, отчествополностью; возраст (для детей до года - дата рождения); наименованиестраховой медицинской организации, серия и номер страхового полиса,номер договора; серия и номер паспорта или другого документа,удостоверяющего личность; дата и час поступления влечебно-профилактическое учреждение, приемный покой, в отделение и поднаблюдение лечащего врача; диагноз, установленный учреждением,направившим больного в стационар. 3.1.2. Данные осмотра пациента при поступлении в стационар: жалобы пациента; анамнез заболевания и жизни пациента; данные объективного обследования с оценкой тяжести состояниябольного при поступлении; предварительный диагноз при поступлении; план обследования и лечения; 3.1.3. Обоснование клинического диагноза - формулировка диагнозадолжна соответствовать МКБ-10 и содержать: клинический диагноз, который обосновывается и устанавливается поистечении трех суток с момента поступления больного на основефизикальных данных и полученных лабораторных, инструментальныхисследований. 3.1.4. Порядок осмотра заведующим отделением, консультацияспециалиста проводится не позднее, чем через 3 суток с моментапоступления больного, а у тяжелого пациента в день поступления. Вистории болезни должны быть зафиксированы результаты осмотра сзаключением, с рабочим или клиническим диагнозом, планом обследованияили лечения, с подписью заведующего отделением. В случае несогласия,заведующий отделением письменно вносит свои коррективы в историюболезни. 3.1.5. Оформление дневников и этапных эпикризов: дневники ведения пациента (интенсивное наблюдение в зависимостиот тяжести заболевания не реже 1 раза в 3 часа, динамическоенаблюдение не реже, чем через 6 часов, при среднетяжелом состоянии - 1раз в день или по необходимости чаще, при удовлетворительном состоянии- 1 раз в 2 дня); этапные эпикризы - при передаче пациента другому специалисту, атакже при превышении контрольного срока пребывания (обоснованиенеобходимости задержки пациента в стационаре); выписной эпикриз с описанием итогового состояния пациента, оценкарезультата (исхода) и рекомендациями. 3.1.6. Оформление температурных листов, листов назначения ирезультатов обследования: лист назначений с обязательной отметкой о выполнении и подписьюлечащего врача; результаты обследования в соответствии с листом назначений. 3.1.7. Соответствующим образом (фамилии, дата, подписи) должныбыть оформлены записи: о проведенных трансфузиях; о введении противостолбнячной сыворотки; о введении наркотических препаратов; отметки о группе крови и резус факторе (на титульном листеистории болезни) Ф-50; о выдаче листка нетрудоспособности; предоперационный эпикриз с обоснованием показаний к операции; протокол операции; наркозная карта; реанимационная карта; о решении консилиума и т.д.; лист информированного согласия пациента на медицинскоевмешательство. 3.1.8. Все записи врача должны быть им подписаны. История болезнидолжна быть проверена и подписана заведующим отделения. 3.1.9. При задержке выписки пациента по решению заместителяглавного врача по лечебной работе его решение обосновывается в историиболезни и вносится соответствующее предложение. 4. Амбулаторная карта пациента должна содержать: полностью заполненную паспортную часть (фамилия, имя, отчествополностью, возраст, для детей до года - дата рождения, наименованиестраховой медицинской организации, серия и номер страховогомедицинского полиса, номер договора; серия и номер паспорта илидругого документа, удостоверяющего личность); лист уточненных диагнозов; четко оформленные записи об амбулаторных посещениях в необходимыхслучаях - с обоснованием диагноза, показаний к госпитализации и т.д.; лечебные назначения; результаты амбулаторных и инструментальных обследований; лист флюорографических и других целевых осмотров; данные о консультациях специалистов; для диспансерных пациентов - этапные эпикризы; выписки из истории болезни (в случае госпитализации) или копиивыписок из историй болезни. В амбулаторной карте соответствующим образом (даты, подписи)должны быть оформлены записи: о выдаче листка нетрудоспособности, льготного рецепта; эпикриз на клинико-экспертную комиссию, данные осмотра и решенияклинико-экспертной комиссии; о направлении на медико-социальную экспертную комиссию; о направлении на госпитализацию; о направлении на санаторно-курортное лечение и т.д. Клинический диагноз должен быть полным, согласно принятымклассификациям, по основному и сопутствующему заболеванию с указаниемформ, стадии заболевания, осложнения. Все записи должны быть подписаны лечащим врачом с указанием даты. 5. История развития ребенка должна содержать: 5.1. Паспортную часть, где указано: фамилия, имя, отчество полностью; возраст, для детей до года - дата рождения; наименование страховой медицинской организации, номер и сериястрахового медицинского полиса, номер договора; номер свидетельства о рождении. 5.2. Информацию о дородовом патронаже. 5.3. Информацию о патронаже новорожденного с: указанием течения беременности, родов, оценки состоянияноворожденного при рождении, динамике раннего неонатального периода; данными повторных патронажей; картой профилактических прививок; листом уточненных диагнозов; этапными эпикризами с оценкой физического и нервно-психическогоразвития; результатами лабораторных и других диагностических исследований; заключениями специалистов, осматривавших ребенка; подробным анамнезом при заболевании, данными физических и другихисследований, описанием клинической картины, на основании которыхпоставлен диагноз и даны соответствующие назначения; копиями выписок из истории болезни в случае госпитализацииребенка. ПРИЛОЖЕНИЕ N 11 "СОГЛАСОВАНО" "УТВЕРЖДАЮ"Главный врач лечебно- Руководитель страховойпрофилактического медицинской организации,учреждения проводившей экспертизу______________________ ______________________ (наименование) (наименование)_______________________ _______________________ (подпись, печать) (подпись, печать) АКТ N ________ экспертизы обоснованности выписки отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 26.12.2005 г. N 1214)"___"________ 200___ г. За период с " ___"_____________ 200___ по "______"___________200___ В соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательномумедицинскому страхованию N___ от ___________ и Положением овневедомственном контроле качества медицинской помощи в системеобязательного медицинского страхования Тамбовской области, врачом -экспертом (специалистом) страховой медицинской организации______________________________________________________________________ (наименование организации)______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество специалиста)проведена целевая экспертиза обоснованности назначения отдельнымкатегориям граждан необходимых лекарственных средств и правильностиведения медицинской документации в ____________________________________________________________________________________________ (наименование лечебно-профилактического учреждения) Для проведения экспертизы запрошены: медицинские карты амбулаторного больного ___________ пациентов копии выписанных льготных рецептов; журнал заключений врачебной комиссии; ______________________________________. Общая сумма затрат на оплату лекарственных средств, отпущенныхгражданам по выписанным за проверяемый период льготным рецептам,составила ________________ рублей. Из них к экспертизе не представленымедицинские карты амбулаторного больного ___________ пациентов,расходы на оплату лекарственных средств, отпущенных этим гражданам повыписанным льготным рецептам, составили ________________ рублей(перечень запрошенных медицинских карт амбулаторного больногоприлагается к настоящему акту). Оценка результатов экспертизы проводится по следующим кодам: Код 1. Рецепт выписан врачом (фельдшером), не допущенным коформлению рецептов на получение бесплатных лекарственных средств. Код 2. Выписанный рецепт не соответствует видам медицинскойдеятельности, разрешенным лечебно-профилактическому учреждению. Код 3. Не представлена (отсутствует) без уважительной причинымедицинская карта амбулаторного больного. Код 4. В медицинской карте амбулаторного больного отсутствуетзапись о приеме пациента на дату выписки льготного рецепта. Код 5. Оформление (заполнение) медицинских карт амбулаторныхбольных не соответствует требованиям, установленнымМинздравсоцразвития России (учетная форма N 025/у-04). Код 6. В лечебно-профилактическом учреждении отсутствует копиявыписанного рецепта. Код 7. Отсутствует утвержденное в установленном порядке решениеврачебной комиссии при назначении лекарственных средств, включенных враздел XXXII Перечня. Код 8. Лекарственное средство назначено больному без медицинскихпоказаний (противопоказано, не подтверждено диагнозом, выписано вколичестве, превышающем курсовую дозу в зависимости от возрастапациента, тяжести и характера заболевания и др.). Код 9. Назначены медикаменты - аналоги по фармакотерапевтическомуи фармакокинетическому действию. Код 10. Лекарственные средства, одновременно назначенныебольному, не взаимодействуют друг с другом (проявляют антагонизм). Результат экспертизы: Выявлены следующие нарушения:--------------------------------------------------------------------------- N |Стра- |Серия |Дата |Код |Наиме-|Выпи- |Код |Код |Вид |Суммап/п|ховой |и но- |выпис-|забо- |нова- |санное|врача,|дефек-|нару- |умень- |номер |мер |ки ре-|лева- |ние |коли- |выпи- |та |шения |шения |инди- |рецеп-|цепта |ния по|ле- |чество|савше-| | |оплаты |виду- |та | |МКБ-10|кар- |ле- |го ре-| | |меди- |ально-| | | |ствен-|кар- |цепт | | |цинских |го ли-| | | |ного |ствен-| | | |услуг |цевого| | | |сред- |ного | | | | |счета | | | |ства |сред- | | | | | | | | | |ства | | | |-------------------------------------------------------------------------- | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10-------------------------------------------------------------------------- | | | | | | | | | |--------------------------------------------------------------------------ИТОГО:--------------------------------------------------------------------------Рекомендации:____________________________________________________________________________________________________________________________________________Врач - эксперт (специалист) ________________________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество) Перечень медицинских карт амбулаторного больного, запрошенных для проведения экспертизы обоснованности назначения отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств в ___________________________________________________ (наименование лечебно-профилактического учреждения) Дата передачи медицинских карт амбулаторного больного______________________ Передал ___________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество) Получил ___________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество)---------------------------------------------------------------------- N |Страховой|Фамилия, имя, |Адрес |Стоимость |Примечанияп/п|номер |отчество | |лекарственных|(причина, |индивиду-|застрахованного,| |средств, |по которой |ального |дата рождения | |отпущенных |медицинская |лицевого | | |пациентам |карта |счета | | | |амбулаторного | | | | |больного не | | | | |представлена)---------------------------------------------------------------------- 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6---------------------------------------------------------------------- | | | | |---------------------------------------------------------------------- Общая сумма расходов на оплату лекарственных средств, отпущенныхгражданам, медицинские карты которых запрошены ________________ руб. Общая сумма расходов на оплату лекарственных средств, отпущенныхгражданам, медицинские карты которых запрошены и не представлены_______________ руб. Общая сумма расходов на оплату лекарственных средств, отпущенныхгражданам, медицинские карты которых запрошены и не представлены безуважительных причин _______________ руб. (Приложение дополнено - Постановление Администрации Тамбовскойобласти от 25.05.2005 г. N 421) Приложение N 12 Акт возврата по протоколу разногласий по результатам плановой (целевой) экспертизы качества медицинской помощи N ____ дата После рассмотрения разногласий по результатам плановой (целевой)экспертизы качества медицинской помощи, проведенной в ______________________________ (наименование организации) с одной стороны, и_________________ (наименование организации) с другой стороны,произведен возврат суммы неполной оплаты за медицинские услуги: история болезни N ____ отделение ________ сумма возврата ________ Итого сумма возврата за ____________ (месяц) составила __________рублей _______________ (сумма прописью) Руководитель СМО ___________ (подпись) МП Врач-организатор ___________ (подпись) Главный врач _______________ (подпись) МП (Приложение дополнено - Постановление Администрации Тамбовскойобласти от 28.12.2006 г. N 1538)