Постановление Администрации Тамбовской области от 25.05.2005 № 421
О внесении изменений и дополнений в Положение о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области, утвержденное постановлением администрации области от 15.01.2004 N 14
АДМИНИСТРАЦИЯ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ25.05.2005 г. Тамбов N 421 Утратилo силу - Постановление Администрации Тамбовской области от 05.11.2008 г. N 1328 О внесении изменений и дополнений в Положение о вневедомственномконтроле качества медицинской помощи в системе обязательногомедицинского страхования Тамбовской области, утвержденноепостановлением администрации области от 15.01.2004 N 14 (В редакции Постановления Администрации Тамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) В целях улучшения качества медицинской помощи, оказываемой потерриториальной программе обязательного медицинского страхования, идополнительной бесплатной медицинской помощи, оказываемой отдельнымкатегориям граждан в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (c изменениями на29.12.2004) в виде обеспечения необходимыми лекарственными средствамипо рецептам врача (фельдшера) при оказании амбулаторно-поликлиническойпомощи, ПОСТАНОВЛЯЮ: 1. Внести в Положение о вневедомственном контроле качествамедицинской помощи в системе обязательного медицинского страхованияТамбовской области, утвержденное постановлением администрации областиот 15.01.2004 N 14, следующие изменения и дополнения: в пункте 1.1 исключить слова "Правилами обязательногомедицинского страхования граждан на территории Тамбовской области,утвержденными постановлением администрации области от 15.01.2004 N13"; в абзаце одиннадцатом пункта 4.3 исключить слова "лицам безопределенного места жительства; лицам, не имеющим при себемедицинского полиса (при оказании экстренной и неотложной помощи);"; абзац двенадцатый пункта 4.4 дополнить словом "больных"; абзац второй пункта 5.4.5 дополнить словами "жизненно необходимыхи важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения ирасходных материалов, применяемых для реализации Программыгосударственных гарантий оказания населению Тамбовской областибесплатной медицинской помощи на соответствующий год"; пункт 6.2 дополнить абзацем вторым следующего содержания: "В ходе экспертизы качества медицинской помощи может проводитьсяуглубленная медико-экономическая экспертиза счетов-фактур и реестровпролеченных больных, принятых страховой медицинской организацией коплате в проверяемом периоде, с дополнительным изучением медицинскойдокументации, удостоверяющей факт оказания медицинской помощи"; абзац второй пункта 6.2 считать абзацем третьим и везде по текступосле слова "сумм" дополнить словами "и объемов"; пункт 6.3: в абзаце восьмом слова "включение в реестр" заменить словами"исключения из реестра"; дополнить абзацем девятым следующего содержания: "проверки соответствия объемов медицинской помощи, оказаннойлечебно-профилактическим учреждением, объемам, утвержденным насоответствующий год"; пункт 6.4 после слов "первичного контроля" поставить запятую идополнить словами "в том числе углубленной медико-экономическойэкспертизы,"; пункт 6.11: в абзаце одиннадцатом слово "проверках" заменить словом"проверок"; дополнить абзацем четырнадцатым следующего содержания: "для проведения экспертизы обоснованности назначения врачами(фельдшерами) лечебно-профилактических учреждений необходимыхлекарственных средств отдельным категориям граждан, имеющих всоответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "Огосударственной социальной помощи" (с изменениями на 29.12.2004) правона дополнительную бесплатную медицинскую помощь, и правильностиведения при этом медицинской документации"; дополнить раздел 6 пунктами 6.16-6.20 следующего содержания: "6.16. Целевая экспертиза обоснованности назначения врачами(фельдшерами) лечебно-профилактических учреждений отдельным категориямграждан необходимых лекарственных средств при оказанииамбулаторно-поликлинической помощи и правильности ведения при этоммедицинской документации проводится страховыми медицинскимиорганизациями ежемесячно в соответствии с планом, составленнымТамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования порезультатам проведенной им медико-экономической экспертизы документов,представленных к оплате фармацевтической организацией, и реестроввыписанных в лечебно-профилактических учреждениях льготных рецептов. Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхованияпроводит отбор случаев оказания дополнительной бесплатной медицинскойпомощи, подлежащих экспертному контролю со стороны страховыхмедицинских организаций. 6.17. При осуществлении экспертизы обоснованности назначенияврачами (фельдшерами) лечебно-профилактических учреждений отдельнымкатегориям граждан необходимых лекарственных средств и правильностиведения медицинской документации проверяется: соответствие дозировки и количества выписанных лекарственныхсредств медицинским показаниям и стандартам медицинской помощи; соблюдение порядка выписки и правильность оформления рецепта; соответствие оформления (заполнения) медицинских картамбулаторных больных требованиям, установленным МинздравсоцразвитияРоссии (учетная форма N 025/у-04). Для проведения экспертизы обоснованности назначения отдельнымкатегориям граждан необходимых лекарственных средств влечебно-профилактическом учреждении запрашиваются следующие документы: копии выписанных льготных рецептов (учетная форма N148-1/У-04(Л)); медицинские карты амбулаторных больных, которым были отпущенылекарственные средства на льготной основе; журнал заключений врачебной комиссии. 6.18. Необоснованным назначением врачами (фельдшерами)лечебно-профилактических учреждений лекарственных средств считается: выписка рецепта врачом (фельдшером), не допущенным к оформлениюрецептов на получение бесплатных лекарственных средств; выписка лекарственного средства, не соответствующего видаммедицинской деятельности, разрешенным лечебно-профилактическомуучреждению; непредставление (отсутствие) без уважительной причины медицинскойкарты амбулаторного больного; отсутствие в медицинской карте амбулаторного больного записи оприеме пациента на дату выписки льготного рецепта; отсутствие в лечебно-профилактическом учреждении копиивыписанного рецепта; отсутствие утвержденного в установленном порядке решенияврачебной комиссии при назначении лекарственных средств, включенныхМинздравсоцразвития России в соответствующий перечень; назначение больному лекарственного средства без медицинскихпоказаний (в том числе, выписка лекарственного препарата,противопоказанного застрахованному, не подтвержденного диагнозом, вколичестве, превышающем курсовую дозу в зависимости от возрастапациента, тяжести и характера заболевания и др.); назначение медикаментов - аналогов по фармакотерапевтическому ифармакокинетическому действию; одновременная выписка лекарственных средств, не взаимодействующихдруг с другом (проявляющих антагонизм). 6.19. По результатам экспертизы качества оказанной дополнительнойбесплатной медицинской помощи в двух экземплярах составляется актэкспертизы обоснованности назначения отдельным категориям гражданнеобходимых лекарственных средств (приложение N 11). Замечания ивозражения лечебно-профилактического учреждения по акту оформляются вписьменном виде. Копии актов экспертизы обоснованности назначения отдельнымкатегориям граждан необходимых лекарственных средств представляютсястраховыми медицинскими организациями в Тамбовский областной фондобязательного медицинского страхования еженедельно. 6.20. В случае выявления дефектов оказания медицинской помощи приназначении отдельным категориям граждан лекарственных средств в рамкахдополнительного лекарственного обеспечения на лечебно-профилактическоеучреждение налагаются финансовые санкции в порядке и размерах,предусмотренных настоящим Положением."; в абзаце первом пункта 7.1.1 слово "соглашения" заменить словом"договора"; в абзаце четвертом пункта 8.7 слова "экспертную комиссию"заменить словами "(согласительную) комиссию по вопросам качествамедицинской помощи"; пункт 9.1 после слов "медицинской помощи" дополнить словами "либоне ознакомилось с результатами проведенного контроля и не вернулополученные документы с соответствующей отметкой,"; в пункте 9.5 слова "приложении N 7" заменить словами "приложенииN 9"; пункт 9.6 изложить в следующей редакции: "9.6. Размер санкций, налагаемых на лечебно-профилактическоеучреждение по результатам экспертизы качества медицинской помощи,определяется исходя из утвержденной тарифным соглашением стоимостизаконченного случая по профилям коек (для стационара, дневныхстационаров всех типов), врачебным специальностям (для поликлиники)"; дополнить раздел 9 пунктом 9.10 следующего содержания: "9.10. В случае выявления по результатам углубленноймедико-экономической экспертизы, проведенной в ходе экспертизыкачества медицинской помощи, включения в реестры пролеченных больныхфактически не выполненных (не подтвержденных медицинскойдокументацией) медицинских услуг (посещений, койко-дней,диагностических мероприятий), а также случаев неправильного применениятарифов на медицинские услуги, повлекших завышение их стоимости,страховая медицинская организация вправе одновременно с удержаниемфинансовых санкций, удержать с лечебно-профилактического учреждениясумму оплаченных в проверяемом периоде, но не оказанных медицинскихуслуг, и (или) сумму, на которую необоснованно была завышена стоимостьмедицинских услуг"; в пункте 11.3 слова "Департаментом страхового надзораМинистерства финансов Российской Федерации" заменить словами"Федеральной службой страхового надзора"; в пункте 15.12 слова "экспертную комиссию" заменить словами"(согласительную) комиссию по вопросам качества медицинской помощи"; в пункте 15.13 слова "Департамент страхового надзора приМинистерстве финансов Российской Федерации" заменить словами"Федеральную службу страхового надзора"; пункт 15.14 изложить в следующей редакции: "15.14. При выявлении специалистами Тамбовского областного фондаобязательного медицинского страхования дефектов оказания медицинскойпомощи, не обнаруженных экспертом страховой медицинской организации,финансовые санкции за эти дефекты в размере, указанном в приложении N9 к настоящему Положению, удерживаются из средств на ведение деластраховой медицинской организации при очередном финансировании. При выявлении специалистами Фонда дефектов формированиясчетов-фактур и реестров, не обнаруженных страховой медицинскойорганизацией, средства, необоснованно полученныелечебно-профилактическим учреждением, удерживаются с нее при очередномфинансировании из средств, предназначенных для оплаты медицинскихуслуг по территориальной программе обязательного медицинскогострахования"; пункт 15.15. изложить в следующей редакции: "15.15. При ненадлежащем выполнении страховой медицинскойорганизацией своих обязанностей по контролю качества и объемовмедицинской помощи, выразившихся в неполном или некачественномпроведении проверки лечебно-профилактического учреждения, Тамбовскийобластной фонд обязательного медицинского страхования приобретаетправо провести своими силами проверку объемов и качества медицинскойпомощи в данном лечебно-профилактическом учреждении; при этомфинансовые санкции, налагаемые за дефекты медицинской помощи,удерживаются из средств на ведение дела страховой медицинскойорганизации, а средства, необоснованно выплаченные лечебно-профилактическому учреждению, удерживаются со страховой медицинскойорганизации из средств, предназначенных для оплаты медицинских услугпо территориальной программе обязательного медицинского страхования,при очередном финансировании"; в абзаце третьем пункта 15.16 слова "приложение N 7", "пятого"заменить словами "приложение N 8" и "пятнадцатого" соответственно; в абзаце четвертом пункта 15.16 слово "пятого" заменить словом"пятнадцатого"; в приложении 1 к настоящему Положению "Положение овраче-организаторе экспертизы, осуществляющем вневедомственныйконтроль качества медицинской помощи в системе обязательногомедицинского страхования Тамбовской области" номер последнего пунктараздела 1 изменить на "1.7"; (Абзацы 61-74 утратили силу - Постановление АдминистрацииТамбовской области от 28.12.2006 г. N 1538) Дополнить Положение приложением N 11 "Акт экспертизыобоснованности выписки отдельным категориям граждан необходимыхлекарственных средств" согласно приложению. 2. Опубликовать настоящее постановление в газете "Тамбовскаяжизнь". Глава администрации области О.И.Бетин ПРИЛОЖЕНИЕ УТВЕРЖДЕН постановлением администрации области от 25.05.2005 N 421 "СОГЛАСОВАНО" "УТВЕРЖДАЮ"Главный врач лечебно- Руководитель страховойпрофилактического медицинской организации,учреждения проводившей экспертизу______________________ ______________________ (наименование) (наименование)_______________________ _______________________ (подпись, печать) (подпись, печать) АКТ N ________ экспертизы обоснованности выписки отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств"___"________ 200___ г. За период с " ___"_____________ 200___ по "______"___________200___ В соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательномумедицинскому страхованию N___ от ___________ и Положением овневедомственном контроле качества медицинской помощи в системеобязательного медицинского страхования Тамбовской области, врачом -экспертом (специалистом) страховой медицинской организации______________________________________________________________________ (наименование организации)______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество специалиста)проведена целевая экспертиза обоснованности назначения отдельнымкатегориям граждан необходимых лекарственных средств и правильностиведения медицинской документации в ____________________________________________________________________________________________ (наименование лечебно-профилактического учреждения) Для проведения экспертизы запрошены: медицинские карты амбулаторного больного ___________ пациентов копии выписанных льготных рецептов; журнал заключений врачебной комиссии; ______________________________________. Общая сумма затрат на оплату лекарственных средств, отпущенныхгражданам по выписанным за проверяемый период льготным рецептам,составила ________________ рублей. Из них к экспертизе не представленымедицинские карты амбулаторного больного ___________ пациентов,расходы на оплату лекарственных средств, отпущенных этим гражданам повыписанным льготным рецептам, составили ________________ рублей(перечень запрошенных медицинских карт амбулаторного больногоприлагается к настоящему акту). Оценка результатов экспертизы проводится по следующим кодам: Код 1. Рецепт выписан врачом (фельдшером), не допущенным коформлению рецептов на получение бесплатных лекарственных средств. Код 2. Выписанный рецепт не соответствует видам медицинскойдеятельности, разрешенным лечебно-профилактическому учреждению. Код 3. Не представлена (отсутствует) без уважительной причинымедицинская карта амбулаторного больного. Код 4. В медицинской карте амбулаторного больного отсутствуетзапись о приеме пациента на дату выписки льготного рецепта. Код 5. Оформление (заполнение) медицинских карт амбулаторныхбольных не соответствует требованиям, установленнымМинздравсоцразвития России (учетная форма N 025/у-04). Код 6. В лечебно-профилактическом учреждении отсутствует копиявыписанного рецепта. Код 7. Отсутствует утвержденное в установленном порядке решениеврачебной комиссии при назначении лекарственных средств, включенных враздел XXXII Перечня. Код 8. Лекарственное средство назначено больному без медицинскихпоказаний (противопоказано, не подтверждено диагнозом, выписано вколичестве, превышающем курсовую дозу в зависимости от возрастапациента, тяжести и характера заболевания и др.). Код 9. Назначены медикаменты - аналоги по фармакотерапевтическомуи фармакокинетическому действию. Код 10. Лекарственные средства, одновременно назначенныебольному, не взаимодействуют друг с другом (проявляют антагонизм). Результат экспертизы: Выявлены следующие нарушения:------------------------------------------------------------------------- N |Стра- |Серия |Дата |Код |Наиме-|Выпи- |Код |Код |Вид |Размерп/п|ховой |и но- |выпис-|забо- |нова- |санное|врача,|дефек-|нару- |финан- |номер |мер |ки ре-|лева- |ние |коли- |выпи- |та |шения*|совых |инди- |рецеп-|цепта |ния по|ле- |чество|савше-| | |санк- |виду- |та | |МКБ-10|кар- |ле- |го ре-| | |ций |ально-| | | |ствен-|кар- |цепт | | | |го ли-| | | |ного |ствен-| | | | |цевого| | | |сред- |ного | | | | |счета | | | |ства |сред- | | | | | | | | | |ства | | | |------------------------------------------------------------------------- | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10------------------------------------------------------------------------- | | | | | | | | | |-------------------------------------------------------------------------ИТОГО:-------------------------------------------------------------------------* Заполняется в соответствии с Перечнем нарушений и дефектов оказаниямедицинской помощи, выявленных по результатам вневедомственногоконтроля качества медицинской помощи, и размеры финансовых санкций,налагаемых на лечебно-профилактические учрежденияРекомендации:____________________________________________________________________________________________________________________________________________Врач - эксперт (специалист) ________________________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество) Перечень медицинских карт амбулаторного больного, запрошенных для проведения экспертизы обоснованности назначения отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств в ___________________________________________________ (наименование лечебно-профилактического учреждения) Дата передачи медицинских карт амбулаторного больного______________________ Передал ___________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество) Получил ___________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество)---------------------------------------------------------------------- N |Страховой|Фамилия, имя, |Адрес |Стоимость |Примечанияп/п|номер |отчество | |лекарственных|(причина, |индивиду-|застрахованного,| |средств, |по которой |ального |дата рождения | |отпущенных |медицинская |лицевого | | |пациентам |карта |счета | | | |амбулаторного | | | | |больного не | | | | |представлена)---------------------------------------------------------------------- 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6---------------------------------------------------------------------- | | | | |---------------------------------------------------------------------- Общая сумма расходов на оплату лекарственных средств, отпущенныхгражданам, медицинские карты которых запрошены ________________ руб. Общая сумма расходов на оплату лекарственных средств, отпущенныхгражданам, медицинские карты которых запрошены и не представлены_______________ руб. Общая сумма расходов на оплату лекарственных средств, отпущенныхгражданам, медицинские карты которых запрошены и не представлены безуважительных причин _______________ руб.