Постановление Администрации Тамбовской области от 27.05.2015 № 514

27.05.2015

г. Тамбов

№ 514

О внесении изменений в постановление администрации области от 12.05.2012 № 541 «Об утверждении формы договора о предоставлении субсидии социально ориентированной некоммерческой организации»

Администрация области постановляет:

1. Внести в постановление администрации области от 28.10.2013 № 1206 «Об утверждении государственной программы Тамбовской области «Развитие институтов гражданского общества» на 2014-2020 годы» (в редакции от 17.04.2015) администрация области постановляет:»;

форму договора о предоставлении субсидии социально ориентированной некоммерческой организации, утверждённую постановлением, изложить в редакции согласно приложению.

2. Опубликовать настоящее постановление на «Официальном интернет-портале правовой информации» (www.pravo.gov.ru) и на сайте сетевого издания «Тамбовская жизнь» (www.tamlife.ru).

Временно исполняющий обязанности

главы администрации области

А.В.Никитин

ПРИЛОЖЕНИЕ

к постановлению администрации области

от 27.05.2015 № 514

Форма договора № ____

о предоставлении субсидии

социально ориентированной некоммерческой организации

г. Тамбов

«__» ______________ 201_ г.

Администрация Тамбовской области в лице _________________________

____________________________________________________________________,

действующего на основании ___________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

именуемая в дальнейшем «Администрация», с одной стороны, и ____________________________________________________________________,

именуем__ в дальнейшем «Получатель», в лице ________________________,

действующего на основании _______________________, со второй стороны, вместе именуемые «Стороны», на основании статьи 4 Закона Тамбовской области от 28.10.2013 № 1206 «Об утверждении государственной программы Тамбовской области «Развитие институтов гражданского общества» на 2014-2020 годы» и от ____________ № _____ «_____________________» заключили настоящий Договор о нижеследующем:

1. Цель и предмет договора

1.1. Целью настоящего Договора является финансовое обеспечение затрат социально ориентированной некоммерческой организации, связанных с реализацией социально значимой программы (проекта).

1.2. Администрация предоставляет субсидию Получателю в размере __________________ (_____________) рублей в соответствии с постановлением администрации области от_____________ № __________ «Об утверждении перечня социально ориентированных некоммерческих организаций – получателей субсидий из бюджета Тамбовской области в 20_ году» и итоговым протоколом заседания комиссии по конкурсному отбору социально ориентированных некоммерческих организаций, претендующих на предоставление субсидий из бюджета Тамбовской области в 20__ году, от __________.

2. Источники финансирования Договора

Предоставление субсидии Получателю осуществляется на безвозмездной и безвозвратной основе за счет средств:

бюджета Тамбовской области в размере «___________» (_________________) рублей;

субсидии, полученной из федерального бюджета, в размере «___________» (_______________________) рублей на реализацию региональной программы по поддержке социально ориентированных некоммерческих организаций.

3. Порядок предоставления субсидии

Администрация производит единовременное перечисление денежных средств на расчетный счет Получателя до ____________ в размере 100% объема субсидии, предусмотренного Договором.

4. Права и обязанности Сторон

4.1. Администрация имеет право:

4.1.1. осуществлять текущий контроль за ходом реализации мероприятий, предусмотренных социально значимой программой (проектом) «__________________________________________________________________»;

4.1.2. требовать от Получателя представление отчетности, предусмотренной подпунктом 4.4.5 настоящего Договора.

4.2. Получатель имеет право:

4.2.1. перераспределять средства между статьями сметы расходов затрат социально ориентированной некоммерческой организации (приложение № 1 к настоящему Договору) в пределах совокупного перераспределенного объема средств, не превышающего пяти процентов от размера предоставленной субсидии;

4.2.2. в пределах сметы расходов затрат социально ориентированной некоммерческой организации привлекать третьих лиц к выполнению работ (оказанию услуг).

4.3. Администрация обязуется своевременно и в полном объеме предоставить субсидию.

4.4. Получатель обязуется:

4.4.1. в соответствии со сметой расходов затрат социально ориентированной некоммерческой организации обеспечивать выполнение мероприятий, предусмотренных социально значимой программой (проектом):

_________________________________ с ___________ по ___________________;

_________________________________ с ___________ по ___________________;

4.4.2. обеспечить достижение значения показателя результатов использования субсидии, предоставленной по направлению «___________________________________________________________________

__________________________________________________________________»;

4.4.3. предоставить услуги по _____________________________________

не менее чем ______ получателям данных услуг;

4.4.4. произвести софинансирование целевых расходов, связанных с реализацией мероприятий, предусмотренных социально значимой программой (проектом), в размере не менее _________ (___________) рублей;

4.4.5. предоставлять Администрации:

в управление делами администрации области в срок не позднее ___________ отчет о финансировании социально значимой программы (проекта) согласно приложению № 2 к настоящему Договору с приложением копий документов, подтверждающих целевое использование средств;

в управление по связям с общественностью администрации области в срок не позднее ____________ отчет о результатах использования субсидии социально ориентированной некоммерческой организацией согласно приложению № 3 к настоящему Договору на печатном и электронном носителях с приложением соответствующих документов, подтверждающих софинансирование;

4.4.6. разместить отчет о результатах использования субсидии социально ориентированной некоммерческой организацией, составленный согласно приложению № 4 к форме договора о предоставлении субсидии социально ориентированной некоммерческой организации, на сайте социально ориентированных некоммерческих организаций Тамбовской области (http://nko.tmbreg.ru/);

4.4.7 в случае использования труда добровольца(ев) Получателю необходимо заключить с добровольцем(ами) договор о выполнении работ согласно приложению № 5 к форме договора о предоставлении субсидии социально ориентированной некоммерческой организации;

4.4.8. в случае неисполнения обязательств, предусмотренных подпунктами 4.4.1 – 4.4.4 настоящего Договора, по требованию Администрации в месячный срок вернуть в бюджет Тамбовской области полученную субсидию.

5. Иные условия Договора

5.1. Администрация области, органы государственного финансового контроля имеют право на проведение проверок соблюдения Получателем условий, целей и порядка предоставления субсидии.

5.2. Получатель обязан оказывать содействие администрации области, органам государственного финансового контроля в проведении проверок, указанных в пункте 5.1 настоящего Договора.

6. Ответственность Сторон

В случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательств, предусмотренных настоящим Договором, Стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

7. Порядок внесения изменений и досрочного прекращения

действия Договора

7.1. Настоящий Договор может быть изменен по соглашению Сторон. Все изменения оформляются дополнительными соглашениями, которые являются неотъемлемыми частями настоящего Договора.

7.2. Действие настоящего Договора может быть прекращено до истечения срока его действия по соглашению Сторон, при ликвидации или реорганизации Сторон, по решению арбитражного суда.

7.3. Стороны вправе требовать расторжения настоящего Договора в судебном порядке в случае неисполнения обязательств любой из Сторон в соответствии с условиями настоящего Договора, предупредив другую Сторону договора в письменной форме за один месяц.

8. Заключительные положения

8.1. Споры, возникающие между Сторонами в процессе исполнения настоящего Договора, решаются по соглашению Сторон, а в случае невозможности достижения согласия – в Арбитражном суде Тамбовской области.

8.2. Во всем остальном, не предусмотренном настоящим Договором, Стороны руководствуются действующим законодательством Российской Федерации и Тамбовской области.

8.3. Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания и действует до полного исполнения Сторонами своих обязательств по настоящему Договору.

8.4. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.

9. Реквизиты и подписи Сторон

Администрация Тамбовской области

Адрес: __________________________,

Телефон: ________________________,

Управление Федерального казначейства по Тамбовской области (Администрация Тамбовской области)

ИНН: ___________________________,

КПП: ___________________________,

_________________________________

(наименование банка)

БИК:____________________________,

р/с: _____________________________

___________________________________

(полное наименование Получателя субсидии)

Адрес: ____________________________,

Телефон: __________________________,

ОГРН: ____________________________,

ИНН: _____________________________,

КПП: _____________________________,

р/с: _______________________________,

в _________________________________

(наименование банка)

к/с: _______________________________,

БИК: ______________________________

_________________________________

(наименование должности)

_________________________ (Ф.И.О)

М.П.

___________________________________

(наименование должности руководителя)

___________________________ (Ф.И.О.)

М.П.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1

к форме договора о предоставлении субсидии социально ориентированной некоммерческой организации

СМЕТА

расходов затрат социально ориентированной некоммерческой организации, связанных с реализацией социально значимой программы (проекта)

Наименование

Количество

Стоимость

(руб.)

Общая сумма

(руб.)

из средств субсидии

софинансирование

1.

2.

3.

Итого:

Дата подачи:

«__» _____________________ 201_ г.

Руководитель организации

___________

(____________________________)

(подпись)

(Ф.И.О.)

Главный бухгалтер

___________

(____________________________)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

к форме договора о предоставлении субсидии социально ориентированной некоммерческой организации

ОТЧЕТ

о финансировании социально значимой программы (проекта)

__________________________________________________________________

(наименование социально ориентированной некоммерческой организации)

за ___________________________ 201_ года

Наименование статей затрат по смете

Сумма бюджетных средств по смете (руб.)

Израсходованная сумма (руб.)

Подтверждающие документы (наименование, дата, номер)

Примечания

1.

2.

3.

Итого:

Примечание: копии документов, подтверждающих целевое использование средств, на ______ листах прилагаем.

Руководитель

___________

(____________________________)

(подпись)

(Ф.И.О.)

Главный бухгалтер

___________

(____________________________)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

к форме договора о предоставлении субсидии социально ориентированной некоммерческой организации

ОТЧЕТ

о результатах использования субсидии социально ориентированной некоммерческой организацией

Полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации (далее – организация):____________________________________

Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан), адрес регистрации, должность, Ф.И.О руководителя организации: ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан), адрес регистрации, Ф.И.О бухгалтера организации: ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сроки реализации социально значимой программы (проекта): с «___» _____________ 201_ г. по «__» _____________ 201_ г.

Фактический адрес организации: ________________________________.

Телефон (факс) организации: ___________________________________.

Электронный адрес организации: ________________________________.

1. Сведения о софинансировании социально значимой программы (проекта)

Наиме-нование статей затрат по смете

Сумма бюджет-ных средств по смете (руб.)

Софинансирование*

Всего средств по смете

Израсходо-ванная сумма (руб.)

Документы, подтверждающие софинансирование
(наименование, дата, номер)**

собствен-ные средства (руб.)

привле-ченные средства (руб.)

стоимостная оценка труда доброволь-цев

(руб.)

1.

2.

3.

Итого:

* В счет исполнения обязательства получателя субсидии по софинансированию целевых расходов могут учитываться:

фактические расходы за счет грантов, целевых поступлений и иных доходов организации;

безвозмездно полученные имущественные права (по их стоимостной оценке);

безвозмездно полученные товары, работы и услуги (по их стоимостной оценке);

труд добровольцев (по его стоимостной оценке, исходя из среднего часового тарифа, в объеме не более 50% от общего объема софинансирования).

** В каждой статье расходов необходимо указать реквизиты договоров, актов выполненных работ, платежных поручений, квитанций, товарных и кассовых чеков, других документов, подтверждающих расходы на проведение мероприятий.

2. Реализованные мероприятия социально значимой программы (проекта)

Направление (в соответствии с подпунктом 4.4.2 Договора)

Мероприятие

Дата и время проведения

Место проведения

Количество участников

Состав участников

1.

2.

3.

3. Сведения о кадровом обеспечении мероприятий

3.1. Сотрудники организации

Мероприятие

Ф.И.О. сотрудника

Должность

Выполненная работа

Адрес

Контактные телефоны

1.

2.

3.

3.2. Привлечённые специалисты

Мероприятие

Ф.И.О. специалиста

Основное место работы, должность

Для выполнения каких услуг (работ) привлекался, должность по проекту

Адрес

Контактные телефоны

1.

2.

3.

3.3. Добровольцы

Мероприятие

Ф.И.О. добровольца

Основное место работы (учёбы), должность

Для выполнения каких услуг (работ) привлекался

Адрес

Контактные телефоны

1.

2.

3.

Примечание: в случае подтверждения софинансирования (полного или частичного) за счёт стоимостной оценки труда добровольцев к отчёту о результативности предоставления субсидии социально ориентированной некоммерческой организации в обязательном порядке прикладываются копии договоров с добровольцами, составленные согласно приложению № 5 к форме договора о предоставлении субсидии социально ориентированной некоммерческой организации, и расчёт стоимости их труда.

4. Сведения об участниках мероприятий

Наименование мероприятия:

Ф.И.О. участников

Место учёбы (работы)

Адрес

Контактные телефоны

1.

2.

3.

5. Количественные показатели результатов использования субсидии социально ориентированной некоммерческой организацией

Наименование показателя в соответствии с договором о предоставлении субсидии

Выполнение показателя

план

факт

6. Информационное сопровождение реализации социально значимой программы (проекта)

Наименование источника (теле-, радиокомпании, газеты, Интернет и т. д.)

Номер издания, дата публикации (эфира), адрес в сети Интернет

Наименование публикации (сюжета)

Автор

7. Оценка результатов реализации социально значимой программы (проекта)

7.1. Влияние результатов реализации социально значимой программы (проекта) на организацию как производителя услуг населению

Произошли ли в результате реализации программы (проекта) следующие изменения:

улучшение качества услуг, предоставляемых организацией;

расширение ассортимента услуг, предоставляемых организацией;

увеличение количества клиентов – получателей услуг, предоставляемых организацией;

увеличение количества штатных работников организации, привлечённых специалистов и добровольцев?

7.2. Влияние результатов реализации социально значимой программы на материально-техническое обеспечение организации

Произошли ли в результате реализации программы (проекта) следующие изменения:

увеличение основных средств организации (часть имущества, используемая в качестве средств труда при производстве продукции, выполнении работ или оказании услуг, либо для управления организацией в течение периода, превышающего 12 месяцев или обычный операционный цикл, если он превышает 12 месяцев: здания, сооружения, рабочие и силовые машины, оборудование, измерительные и регулирующие приборы и устройства, вычислительная техника, транспортные средства, инструмент, производственный и хозяйственный инвентарь и принадлежности);

увеличение заработной платы штатных работников организации, задействованных в реализации программы (проекта);

улучшение программного обеспечения (сфера информационных технологий) деятельности организации?

7.3 Влияние результатов реализации социально значимой программы (проекта) на отношение клиентов к деятельности организации

Варианты оценки

Количество клиентов

чел.

%

Полностью удовлетворены качеством предоставленных услуг

Скорее удовлетворены качеством предоставленных услуг

Скорее не удовлетворены качеством предоставленных услуг

Абсолютно не удовлетворены качеством предоставленных услуг

Затруднились оценить качество предоставленных услуг

ВСЕГО:

Приложение:

копии официальных писем, подтверждающих факт установления партнёрских взаимоотношений с органами государственной власти, местного самоуправления, организациями и учреждениями по реализации социально значимой программы (проекта);

образцы произведённой печатной продукции, слайдов и видеоматериалов;

копии договоров, актов выполненных работ, платежных поручений, квитанций, товарных и кассовых чеков, других документов, подтверждающих софинансирование;

заполненные анкеты о качестве услуг согласно приложению к настоящему Отчету;

согласия субъектов персональных данных на их обработку, соответствующую условиям настоящего Отчета.

Дата представления:

«__» ________________ 201_ г.

Руководитель

___________

(____________________________)

(подпись)

(Ф.И.О.)

Главный бухгалтер

___________

(____________________________)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.

ПРИЛОЖЕНИЕ

к отчету о результатах использования субсидии социально ориентированной некоммерческой организацией

АНКЕТА

о качестве предоставленной услуги

Наименование организации – поставщика услуги (далее – Услуга), её юридический адрес: ____________________________________________________

______________________________________________________________________

Информация о получателе Услуги:

Ф.И.О. ________________________________________________________________

Дата рождения: _________________________________________________________

Адрес: ________________________________________________________________

Контактные телефоны: __________________________________________________

Содержание Услуги: ____________________________________________________

_______________________________________________________________________

Ф.И.О., должность непосредственного исполнителя Услуги:

_______________________________________________________________________.

___________________________________________

(подпись исполнителя Услуги)

Дата предоставления Услуги: «___» ___________________ 201_ г.

Отметка о степени удовлетворённости получателя Услуги её качеством:

Шкала оценки *

Варианты оценки

Полностью удовлетворён (а) качеством оказанной Услуги

Скорее удовлетворён (а) качеством оказанной Услуги

Скорее не удовлетворён (а) качеством оказанной Услуги

Абсолютно не удовлетворён (а) качеством оказанной Услуги

Затрудняюсь оценить качество полученной Услуги

* Получатель Услуги проставляет любой знак в одной из граф колонки «Шкала оценки».

Подпись лица – получателя Услуги _________/_______________________________/

«__» ___________________ 201_ г.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 4

к форме договора о предоставлении субсидии социально ориентированной некоммерческой организации

ФОРМА

отчёта о результатах использования субсидии социально ориентированной некоммерческой организацией для размещения на сайте социально ориентированных некоммерческих организаций Тамбовской области

1.

Полное наименование организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ)

2.

Дата регистрации организации

3.

Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)

4.

Учредители:

физические лица (количество)

юридические лица (перечислить)

5.

Структура управления организации (без персональных данных)

6.

Юридический адрес

Фактический адрес

7.

Телефон

Почтовый адрес

Факс

E-mail

Адрес интернет-сайта организации

8.

Ф.И.О. руководителя организации

Контактная информация о руководителе организации

9.

Ф.И.О. главного бухгалтера организации

10.

Реквизиты организации:

ОГРН

расчетный счет

наименование банка

корреспондентский счет

БИК

ИНН/КПП

Юридический адрес банка

11.

Региональные отделения, представительства и представители (если имеются)

12.

Миссия организации (цели), задачи деятельности

13.

Формы работы с волонтерами: рассылка информации, обучение, организация практики, включение в проекты и т. д. (если такая работа велась)

14.

Сведения о результатах реализации социально значимой программы (проекта)

15.

Расходы организации (руб.) на реализацию программы (проекта) с указанием объёмов бюджетных средств и софинансирования (собственных и привлеченных средств)

16.

Иная информация о деятельности организации

Дата представления:

«__» ________________ 201_ г.

Руководитель

___________

(____________________________)

(подпись)

(Ф.И.О.)

Главный бухгалтер

___________

(____________________________)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 5

к форме договора о предоставлении субсидии социально ориентированной некоммерческой организации

ФОРМА

договора о выполнении лицом работ в качестве добровольца

от «___» __________________ № _______

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование организации)

в лице _______________________________________________________ (далее – (должность руководителя, ФИО)

Организация), и ______________________________________________________,

(ФИО гражданина)

(далее – Доброволец), вместе именуемые «Стороны», заключили настоящий договор об оказании лицом услуг (выполнении работ) в качестве добровольца (далее – Договор).

1. Предмет договора

1.1. Организация поручает Добровольцу выполнение следующих функций:

____________________________________________________________________;

____________________________________________________________________;

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

1.2. Организация поручает Добровольцу выполнение функций, указанных в пункте 1.1 Договора, исключительно на безвозмездной основе, в соответствии с положениями статьи 5 Федерального закона от 11.08.1995 № 135-ФЗ «О благотворительной деятельности и благотворительных организациях».

1.3. Функции, указанные в пункте 1.1 Договора, исполняются Добровольцем лично.

1.4. Основным документом, подтверждающим полномочия Добровольца в процессе его деятельности, является данный Договор.

2. Права и обязанности Сторон

2.1. Доброволец вправе:

получать информацию о деятельности Организации, необходимую для исполнения функций, определённых в пункте 1.1 настоящего Договора;

получать возмещение расходов, непосредственно связанных с исполнением функций, определённых в пункте 1.1 настоящего Договора, предусмотренных статьёй 7.1 Федерального закона от 11.08.1995 № 135-ФЗ «О благотворительной деятельности и благотворительных организациях» (наём жилого помещения, проезд до места назначения и обратно, питание, оплата средств индивидуальной защиты, уплата страховых взносов на добровольное медицинское страхование);

получить письменный отзыв о своей работе для представления в иные организации и учреждения.

2.2. Доброволец обязан:

качественно и в срок выполнять порученные ему функции;

не нарушать этические нормы и правила, принятые в Организации, бережно относиться к её имуществу;

не разглашать сведения, носящие конфиденциальный характер;

предоставлять отчёт о проделанной работе (оказанных услугах) и полученных результатах в сроки, определённые Организацией.

2.3. Организация вправе:

требовать от Добровольца качественного исполнения порученных ему функций;

получать отчёт Добровольца о проделанной работе (оказанных услугах) по установленной в Организации форме и в заранее определённые Организацией сроки.

2.4. Организация обязана:

обеспечить условия для безопасного и эффективного труда Добровольца;

организовать рабочее место Добровольца;

четко определить функции Добровольца, форму и сроки предоставления Добровольцем отчётов о проделанной работе (оказанных услугах);

обеспечить возмещение расходов Добровольца в период исполнения им функций, определённых в пункте 1.1 настоящего Договора, предусмотренных статьёй 7.1 Федерального закона от 11.08.1995 № 135-ФЗ «О благотворительной деятельности и благотворительных организациях» (наём жилого помещения, проезд до места назначения и обратно, питание, оплата средств индивидуальной защиты, уплата страховых взносов на добровольное медицинское страхование), при условии непосредственной связи данных расходов с исполнением Добровольцем функций, определённых в пункте 1.1 Договора.

3. Сроки действия договора, порядок продления действия и расторжения договора

3.1. Договор вступает в силу после его подписания Сторонами.

3.2. Договор действует в течение ___________ (календарный срок, либо указание на конкретную акцию).

3.3. После истечения срока действия Договора Стороны вправе продлить действие Договора по взаимному соглашению, подписав при этом Дополнительное соглашение к Договору, где оговаривается новый срок действия Договора.

3.4. В случае, если на следующий рабочий день после окончания срока действия Договора Стороны не подпишут Дополнительное соглашение к договору о продлении сроков действия Договора, договор считается расторгнутым.

3.5. Стороны имеют право расторгнуть договор в любой период его действия, оформив письменное соглашение о расторжении Договора.

3.6. В одностороннем порядке Стороны имеют право расторгнуть договор (отказаться от его исполнения) в следующем порядке:

Организация имеет право расторгнуть Договор в случае, если Доброволец неоднократно (два и более раза) нарушит условия договора либо сообщит конфиденциальную информацию об Организации или её клиентах;

Доброволец вправе расторгнуть Договор в любое время после исполнения им функций, предусмотренных пунктом 1.1 Договора;

Доброволец вправе расторгнуть Договор в любое время, вне зависимости от этапа исполнения им функций, предусмотренных пунктом 1.1 Договора, при этом возместив Организации затраты, которые она понесла в отношении Добровольца в процессе исполнения им своей деятельности (затраты на проезд, питание, проживание и т. д.)

3.7. В иных случаях каждая из Сторон вправе требовать расторжения договора в судебном порядке, при этом каждая из Сторон вправе требовать от другой стороны компенсации судебных расходов.

4. Иные условия

4.1. Договор на момент его подписания не содержит Приложений и Дополнительных соглашений, при этом условия договора предполагают наличие подобных документов в последующем.

4.2. Договор подписан в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, один из экземпляров после подписания передается Добровольцу, другой экземпляр остаётся в Организации.

4.3. В случае утраты одной из сторон экземпляра Договора данная сторона вправе обратиться к другой стороне для снятия копии Договора и надлежащего её заверения. При этом отсутствие у одной из сторон копии Договора не влечет расторжения Договора, а также не дает права Сторонам отходить от условий Договора.

5. Адреса и подписи Сторон

«Организация»

__________________________________

(полное наименование организации)

Адрес организации: ________________

_________________________________,

Фамилия руководителя: ____________,

Имя руководителя: ________________,

Отчество руководителя ____________,

Телефон организации: ______________

«Доброволец»

Фамилия: ________________________,

Имя: ____________________________,

Отчество: ________________________,

Дата рождения: ___________________,

Адрес проживания: ________________

_________________________________,

Телефон: ________________________,

Паспорт (серия, номер): _____________

выдан: «__»_________ ____г. кем:_____

_______________________________

_______________/__________________/

подпись                                 расшифровка

М.П.

____________/_____________________/

подпись                                    расшифровка

Зам. главы администрации

области

С.А.Чеботарев