АДМИНИСТРАЦИЯ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
12.05.2012 | г. Тамбов | № 541 |
Утратило силу - Постановление Администрации Тамбовскойобласти
Об утверждении формы договора о предоставлении субсидии социально ориентированной некоммерческой организации |
(В редакции Постановлений АдминистрацииТамбовской области
В соответствии с Законом Тамбовской области от 28.04.2016 № 452) |
Глава администрации |
| |
области | О.И.Бетин |
|
| УТВЕРЖДЕНА |
| постановлением администрации области |
| от 12.05.2012 № 541 |
(В редакции Постановлений Администрации Тамбовской области |
Форма договора № ____ о предоставлении субсидии социально ориентированной некоммерческой организации |
г. Тамбов |
| «__» ______________ 201_ г. |
Администрация Тамбовской области в лице _________________________ ____________________________________________________________________, действующего на основании ___________________________________________ ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________, именуемая в дальнейшем «Администрация», с одной стороны, и ____________________________________________________________________, именуем__ в дальнейшем «Получатель», в лице ________________________, действующего на основании _______________________, со второй стороны, вместе именуемые «Стороны», на основании статьи 4 Закона Тамбовской области от 28.04.2016 № 452)
6. Ответственность Сторон
В случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательств, предусмотренных настоящим Договором, Стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
7. Порядок внесения изменений и досрочного прекращения действия Договора
7.1. Настоящий Договор может быть изменен по соглашению Сторон. Все изменения оформляются дополнительными соглашениями, которые являются неотъемлемыми частями настоящего Договора. 7.2. Действие настоящего Договора может быть прекращено до истечения срока его действия по соглашению Сторон, при ликвидации или реорганизации Сторон, по решению арбитражного суда. 7.3. Стороны вправе требовать расторжения настоящего Договора в судебном порядке в случае неисполнения обязательств любой из Сторон в соответствии с условиями настоящего Договора, предупредив другую Сторону договора в письменной форме за один месяц.
8. Заключительные положения
8.1. Споры, возникающие между Сторонами в процессе исполнения настоящего Договора, решаются по соглашению Сторон, а в случае невозможности достижения согласия – в Арбитражном суде Тамбовской области. 8.2. Во всем остальном, не предусмотренном настоящим Договором, Стороны руководствуются действующим законодательством Российской Федерации и Тамбовской области. 8.3. Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания и действует до полного исполнения Сторонами своих обязательств по настоящему Договору. 8.4. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.
9. Реквизиты и подписи Сторон |
Администрация Тамбовской области
Адрес: __________________________, Телефон: ________________________, Управление Федерального казначейства по Тамбовской области (Администрация Тамбовской области) ИНН: ___________________________, КПП: ___________________________, _________________________________ (наименование банка) БИК:____________________________, р/с: _____________________________ | ___________________________________ (полное наименование Получателя субсидии) Адрес: ____________________________, Телефон: __________________________, ОГРН: ____________________________, ИНН: _____________________________, КПП: _____________________________, р/с: _______________________________, в _________________________________ (наименование банка) к/с: _______________________________, БИК: ______________________________
|
_________________________________ (наименование должности)
_________________________ (Ф.И.О) М.П. |
___________________________________ (наименование должности руководителя)
___________________________ (Ф.И.О.) М.П. |
| ПРИЛОЖЕНИЕ № 1 к форме договора о предоставлении субсидии социально ориентированной некоммерческой организации |
СМЕТА расходов затрат социально ориентированной некоммерческой организации, связанных с реализацией социально значимой программы (проекта) |
(В редакции Постановления АдминистрацииТамбовской области от28.04.2016 № 452)
Наименование | Количество | Стоимость (руб.) | Общая сумма (руб.) | |
из средств субсидии | софинансиро-вание | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1. Административно-управленческие расходы | ||||
1.1. Затраты на оплату труда административно-управленческого персонала организации, задействованного в выполнении социально значимой программы (проекта), включая начисления на оплату труда |
|
|
|
|
1.2. Затраты на административно-управленческие расходы организации (кроме оплаты труда), связанные с выполнением социально значимой программы (проекта): |
|
|
|
|
1.2.1. коммунальные платежи:
офис организации:
иное собственное помещение(я) организации, используемое(ые) в целях и в период выполнения мероприятий социально значимой программы (проекта): |
|
|
|
|
1.2.2. канцелярские товары, расходные материалы, комплектующие |
|
|
|
|
1.2.3. услуги связи (за исключением сотовой связи) |
|
|
|
|
1.2.4. интернет |
|
|
|
|
1.2.5. банковские услуги |
|
|
|
|
2. Расходы на оплату труда работников и специалистов, задействованных в реализации социально значимой программы (проекта) | ||||
2.1. Затраты на оплату труда работников организации (кроме административно-управленческого персонала организации), задействованных в реализации социально значимой программы (проекта), включая начисления на оплату труда |
|
|
|
|
2.2. Затраты на оплату труда привлечённых специалистов, задействованных в реализации социально значимой программы (проекта), включая начисления на оплату труда |
|
|
|
|
3. Расходы на арендуемое помещение (я) организации, используемое (ые) в целях и в период выполнения мероприятий социально значимой программы (проекта) | ||||
3.1. Арендная плата |
|
|
|
|
3.2. Коммунальные платежи |
|
|
|
|
4. Расходы на приобретение оборудования, необходимого для выполнения мероприятий социально значимой программы (проекта) | ||||
Наименование оборудования |
|
|
|
|
5. Расходы на аренду оборудования, используемого в целях и в период выполнения мероприятий социально значимой программы (проекта) | ||||
Наименование оборудования |
|
|
|
|
6. Расходы на оплату услуг сторонних организаций/индивидуальных предпринимателей | ||||
6.1. Затраты на оплату товаров |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.2. Затраты на оплату услуг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.3. Затраты на оплату работ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.4. Затраты на оплату транспортных услуг (оплата проезда сотрудников проекта) |
|
|
|
|
7. Расходы на уплату налогов, сборов и иных бюджетных платежей в бюджет бюджетной системы Российской Федерации (кроме начислений в фонд оплаты труда) | ||||
Наименование налога |
|
|
|
|
8. Иные расходы | ||||
8.1. Прочие затраты |
|
|
|
|
Итого: |
|
|
|
|
Дата подачи: «___» ________ 20__ г. |
Руководитель | _________ | _______________________________________ |
| (подпись) | (Ф.И.О.) |
Главный бухгалтер | _________ | _______________________________________ |
| (подпись) | (Ф.И.О.) |
м.п. |
| ПРИЛОЖЕНИЕ № 2 к форме договора о предоставлении субсидии социально ориентированной некоммерческой организации |
ОТЧЕТ о финансировании социально значимой программы (проекта) __________________________________________________________________ (наименование социально ориентированной некоммерческой организации)
за ___________________________ 201_ года
|
Наименование статей затрат по смете | Сумма бюджетных средств по смете (руб.) | Израсходованная сумма (руб.) | Подтверждающие документы (наименование, дата, номер) | Примечания |
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
Итого: |
|
|
|
|
Примечание: копии документов, подтверждающих целевое использование средств, на ______ листах прилагаем. |
Руководитель | ___________ | (____________________________) |
| (подпись) | (Ф.И.О.) |
Главный бухгалтер | ___________ | (____________________________) |
| (подпись) | (Ф.И.О.) |
М.П. |
|
|
| ПРИЛОЖЕНИЕ № 3 к форме договора о предоставлении субсидии социально ориентированной некоммерческой организации |
ОТЧЕТ о результатах использования субсидии социально ориентированной некоммерческой организацией |
(В редакции Постановления АдминистрацииТамбовской области от28.04.2016 № 452)
Полное наименование социально ориентированной некоммерческой | |
организации (далее – организация): | ____________________________________ |
Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан), адрес регистрации, должность, Ф.И.О руководителя организации | |
____________________________________________________________________ | |
____________________________________________________________________ | |
Сроки реализации социально значимой программы (проекта): с «__» ________________ 201_ г. по «__» __________________ 201_ г. | |
Фактический адрес организации: ________________________________. Телефон (факс) организации: ___________________________________. Электронный адрес организации: ________________________________. |
1. Сведения о софинансировании социально значимой программы (проекта) |
Наиме-нование статей затрат по смете | Сумма бюджет-ных средств по смете (руб.) | Софинансирование* | Всего средств по смете | Израсходо-ванная сумма (руб.) | Документы, подтверждающие софинансиро-вание (наименование, дата, номер)** | ||
собст-венные средства (руб.) | привле-ченные средства (руб.) | стоимостная оценка труда доброволь-цев (руб.) | |||||
1. |
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
|
|
Итого: |
|
|
|
|
|
|
|
* В счет исполнения обязательства получателя субсидии по софинансированию целевых расходов могут учитываться: фактические расходы за счет грантов, целевых поступлений и иных доходов организации; безвозмездно полученные имущественные права (по их стоимостной оценке); безвозмездно полученные товары, работы и услуги (по их стоимостной оценке); труд добровольцев (по его стоимостной оценке, исходя из среднего часового тарифа, в объеме не более 50% от общего объема софинансирования). ** В каждой статье расходов необходимо указать реквизиты договоров, актов выполненных работ, платежных поручений, квитанций, товарных и кассовых чеков, других документов, подтверждающих расходы на проведение мероприятий.
2. Реализованные мероприятия социально значимой программы (проекта) |
Направление (в соответствии с подпунктом 4.4.2 договора о предоставлении субсидии социально ориентированной некоммерческой организации) | Мероприятие | Дата и время проведения | Место проведения | Количество участников | Состав участников |
| 1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
| |
3.
|
|
|
|
|
3. Сведения о кадровом обеспечении мероприятий социально значимой программы (проекта)
3.1. Сотрудники организации |
Мероприятие | Ф.И.О. сотрудника | Должность | Выполненная работа | Адрес | Контактные телефоны |
| 1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
| |
3.
|
|
|
|
|
3.2. Привлечённые специалисты |
Мероприятие | Ф.И.О. специалиста | Основное место работы, должность | Для выполнения каких услуг (работ) привлекался, должность по проекту | Адрес | Контактные телефоны |
| 1. |
|
|
|
|
2. |
|
|
|
| |
3. |
|
|
|
|
3.3. Добровольцы |
Мероприятие | Ф.И.О. добровольца | Основное место работы (учёбы), должность | Для выполнения каких услуг (работ) привлекался | Адрес | Контактные телефоны |
| 1. |
|
|
|
|
2. |
|
|
|
| |
3. |
|
|
|
|
Примечание. В случае подтверждения софинансирования (полного или частичного) за счёт стоимостной оценки труда добровольцев к отчёту о результативности предоставления субсидии социально ориентированной некоммерческой организации в обязательном порядке прикладываются копии договоров с добровольцами, составленные согласно приложению № 5 к форме договора о предоставлении субсидии социально ориентированной некоммерческой организации, и расчёт стоимости их труда.
4. Сведения об участниках мероприятий социально значимой программы (проекта) |
Наименование мероприятия: | |||
Ф.И.О. участников | Место учёбы (работы) | Адрес | Контактные телефоны |
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
5. Количественные показатели результатов использования субсидии социально ориентированной некоммерческой организацией |
Наименование показателя в соответствии с договором о предоставлении субсидии | Выполнение показателя | |
план | факт | |
|
|
|
6. Информационное сопровождение реализации социально значимой программы (проекта) |
Наименование источника (теле-, радиокомпании, газеты, в сети Интернет и т. д.) | Номер издания, дата публикации (эфира), адрес в сети Интернет | Наименование публикации (сюжета) | Автор |
|
|
|
|
7. Оценка результатов реализации социально значимой программы (проекта)
7.1. Влияние результатов реализации социально значимой программы (проекта) на организацию как производителя услуг населению
Произошли ли в результате реализации социально значимой программы (проекта) следующие изменения: улучшение качества услуг, предоставляемых организацией; расширение ассортимента услуг, предоставляемых организацией; увеличение количества клиентов – получателей услуг, предоставляемых организацией; увеличение количества штатных работников организации, привлечённых специалистов и добровольцев.
7.2. Влияние результатов реализации социально значимой программы на материально-техническое обеспечение организации
Произошли ли в результате реализации социально значимой программы (проекта) следующие изменения: увеличение основных средств организации (часть имущества, используемая в качестве средств труда при производстве продукции, выполнении работ или оказании услуг, либо для управления организацией в течение периода, превышающего 12 месяцев или обычный операционный цикл, если он превышает 12 месяцев: здания, сооружения, рабочие и силовые машины, оборудование, измерительные и регулирующие приборы и устройства, вычислительная техника, транспортные средства, инструмент, производственный и хозяйственный инвентарь и принадлежности); увеличение заработной платы штатных работников организации, задействованных в реализации социально значимой программы (проекта); улучшение программного обеспечения (сфера информационных технологий) деятельности организации.
7.3 Влияние результатов реализации социально значимой программы (проекта) на отношение клиентов к деятельности организации |
Варианты оценки | Количество клиентов | |
чел. | % | |
Полностью удовлетворены качеством предоставленных услуг |
|
|
Скорее удовлетворены качеством предоставленных услуг |
|
|
Скорее не удовлетворены качеством предоставленных услуг |
|
|
Абсолютно не удовлетворены качеством предоставленных услуг |
|
|
Затруднились оценить качество предоставленных услуг |
|
|
ВСЕГО: |
|
|
Приложение: копии официальных писем, подтверждающих факт установления партнёрских взаимоотношений с органами государственной власти, местного самоуправления, организациями и учреждениями по реализации социально значимой программы (проекта); образцы произведённой печатной продукции, слайдов и видеоматериалов; копии договоров, актов выполненных работ, платежных поручений, квитанций, товарных и кассовых чеков, других документов, подтверждающих софинансирование; заполненные анкеты о качестве услуг согласно приложению к отчету о результатах использования субсидии социально ориентированной некоммерческой организацией; согласия субъектов персональных данных на их обработку, соответствующую условиям настоящего Отчета. |
Дата представления: «__» __________________ 201_ г. |
Руководитель | __________ | (_____________________________________) |
| (подпись) | (Ф.И.О.) |
Главный бухгалтер | __________ | (_____________________________________) |
| (подпись) | (Ф.И.О.) |
М.П. |
|
|
| ПРИЛОЖЕНИЕ к отчету о результатах использования субсидии социально ориентированной некоммерческой организацией |
АНКЕТА о качестве предоставленной услуги, подлежащая заполнению законным представителем лица – получателя услуги (родитель, усыновитель, опекун, попечитель) |
(В редакции Постановления АдминистрацииТамбовской области от28.04.2016 № 452)
Наименование организации – поставщика услуги (далее – Услуга), ее | ||||||
юридический адрес: | __________________________________________________ | |||||
____________________________________________________________________ | ||||||
____________________________________________________________________ | ||||||
____________________________________________________________________ | ||||||
Информация о получателе Услуги: | ||||||
Ф.И.О. | _______________________________________________________ | |||||
Дата рождения: | ________________________________________________ | |||||
Адрес: | ________________________________________________________ | |||||
____________________________________________________________________ | ||||||
____________________________________________________________________ | ||||||
Контактные телефоны: | __________________________________________ | |||||
Содержание Услуги: | ___________________________________________ | |||||
____________________________________________________________________ | ||||||
____________________________________________________________________ | ||||||
____________________________________________________________________ | ||||||
| ||||||
Информация о законном представителе лица-получателя Услуги: | ||||||
Ф.И.О. | ________________________________________________________ | |||||
Дата рождения: | ________________________________________________ | |||||
Адрес: | ________________________________________________________ | |||||
____________________________________________________________________ | ||||||
____________________________________________________________________ | ||||||
Контактные телефоны: | __________________________________________ | |||||
| ||||||
Ф.И.О., должность непосредственного исполнителя Услуги: | ||||||
____________________________________________________________________ | ||||||
____________________________________________________________________ | ||||||
____________________________________________________________________ | ||||||
(подпись исполнителя Услуги) | ||||||
| ||||||
Дата предоставления Услуги: «__» __________________ 201_ г.
Отметка о степени удовлетворенности получателя Услуги/законного представителя лица – получателя Услуги ее качеством: | ||||||
|
|
|
|
|
|
|
Шкала оценки * | Варианты оценки |
| Полностью удовлетворен(а) качеством оказанной Услуги |
| Скорее удовлетворен(а) качеством оказанной Услуги |
| Скорее не удовлетворен(а) качеством оказанной Услуги |
| Абсолютно не удовлетворен(а) качеством оказанной Услуги |
| Затрудняюсь оценить качество полученной Услуги |
* Получатель Услуги/законный представитель лица – получателя Услуги проставляет любой знак в одной из граф колонки «Шкала оценки». |
Подпись законного представителя | ___________ | /________________________/ |
лица – получателя Услуги |
|
|
|
|
|
| «__» __________________ 201_ г. |
| ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 к форме договора о предоставлении субсидии социально ориентированной некоммерческой организации |
Форма отчёта о результатах использования субсидии социально ориентированной некоммерческой организацией для размещения на сайте социально ориентированных некоммерческих организаций Тамбовской области |
(В редакции Постановления АдминистрацииТамбовской области от28.04.2016 № 452)
1. Полное наименование организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ) |
|
2. Телефон |
|
3. Факс |
|
4. E-mail |
|
5. Адрес интернет-сайта организации |
|
6. Ф.И.О. руководителя организации |
|
7. Сведения о социально значимой программе (проекте), реализованной в отчётном периоде: |
|
наименование социально значимой программы (проекта) |
|
цели и задачи социально значимой программы (проекта) |
|
территория реализации социально значимой программы (проекта) |
|
результаты реализации программы (проекта) |
|
8. Расходы организации (руб.) на реализацию социально значимой программы (проекта): |
|
объём предоставленной субсидии |
|
объём собственных и привлеченных средств |
|
объём административно-управленческих расходов |
|
9. Перечень информационных ресурсов, на которых размещена информация о реализации социально значимой программы (проекта) |
|
Дата представления: «__» __________________ 201_ г. |
Руководитель | __________ | (_____________________________________) |
| (подпись) | (Ф.И.О.) |
Главный бухгалтер | __________ | (_____________________________________) |
| (подпись) | (Ф.И.О.) |
М.П. |
|
|
| ПРИЛОЖЕНИЕ № 5 к форме договора о предоставлении субсидии социально ориентированной некоммерческой организации |
ФОРМА договора о выполнении лицом работ в качестве добровольца от «___» __________________ № _______ |
____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ (наименование организации) в лице _______________________________________________________ (далее – (должность руководителя, ФИО) Организация), и ______________________________________________________, (ФИО гражданина) (далее – Доброволец), вместе именуемые «Стороны», заключили настоящий договор об оказании лицом услуг (выполнении работ) в качестве добровольца (далее – Договор).
1. Предмет договора
1.1. Организация поручает Добровольцу выполнение следующих функций: ____________________________________________________________________; ____________________________________________________________________; ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 1.2. Организация поручает Добровольцу выполнение функций, указанных в пункте 1.1 Договора, исключительно на безвозмездной основе, в соответствии с положениями статьи 5 Федерального закона от 11.08.1995 № 135-ФЗ «О благотворительной деятельности и благотворительных организациях». 1.3. Функции, указанные в пункте 1.1 Договора, исполняются Добровольцем лично. 1.4. Основным документом, подтверждающим полномочия Добровольца в процессе его деятельности, является данный Договор.
2. Права и обязанности Сторон
2.1. Доброволец вправе: получать информацию о деятельности Организации, необходимую для исполнения функций, определённых в пункте 1.1 настоящего Договора; получать возмещение расходов, непосредственно связанных с исполнением функций, определённых в пункте 1.1 настоящего Договора, предусмотренных статьёй 7.1 Федерального закона от 11.08.1995 № 135-ФЗ «О благотворительной деятельности и благотворительных организациях» (наём жилого помещения, проезд до места назначения и обратно, питание, оплата средств индивидуальной защиты, уплата страховых взносов на добровольное медицинское страхование); получить письменный отзыв о своей работе для представления в иные организации и учреждения. 2.2. Доброволец обязан: качественно и в срок выполнять порученные ему функции; не нарушать этические нормы и правила, принятые в Организации, бережно относиться к её имуществу; не разглашать сведения, носящие конфиденциальный характер; предоставлять отчёт о проделанной работе (оказанных услугах) и полученных результатах в сроки, определённые Организацией. 2.3. Организация вправе: требовать от Добровольца качественного исполнения порученных ему функций; получать отчёт Добровольца о проделанной работе (оказанных услугах) по установленной в Организации форме и в заранее определённые Организацией сроки. 2.4. Организация обязана: обеспечить условия для безопасного и эффективного труда Добровольца; организовать рабочее место Добровольца; четко определить функции Добровольца, форму и сроки предоставления Добровольцем отчётов о проделанной работе (оказанных услугах); обеспечить возмещение расходов Добровольца в период исполнения им функций, определённых в пункте 1.1 настоящего Договора, предусмотренных статьёй 7.1 Федерального закона от 11.08.1995 № 135-ФЗ «О благотворительной деятельности и благотворительных организациях» (наём жилого помещения, проезд до места назначения и обратно, питание, оплата средств индивидуальной защиты, уплата страховых взносов на добровольное медицинское страхование), при условии непосредственной связи данных расходов с исполнением Добровольцем функций, определённых в пункте 1.1 Договора.
3. Сроки действия договора, порядок продления действия и расторжения договора
3.1. Договор вступает в силу после его подписания Сторонами. 3.2. Договор действует в течение ___________ (календарный срок, либо указание на конкретную акцию). 3.3. После истечения срока действия Договора Стороны вправе продлить действие Договора по взаимному соглашению, подписав при этом Дополнительное соглашение к Договору, где оговаривается новый срок действия Договора. 3.4. В случае, если на следующий рабочий день после окончания срока действия Договора Стороны не подпишут Дополнительное соглашение к договору о продлении сроков действия Договора, договор считается расторгнутым. 3.5. Стороны имеют право расторгнуть договор в любой период его действия, оформив письменное соглашение о расторжении Договора. 3.6. В одностороннем порядке Стороны имеют право расторгнуть договор (отказаться от его исполнения) в следующем порядке: Организация имеет право расторгнуть Договор в случае, если Доброволец неоднократно (два и более раза) нарушит условия договора либо сообщит конфиденциальную информацию об Организации или её клиентах; Доброволец вправе расторгнуть Договор в любое время после исполнения им функций, предусмотренных пунктом 1.1 Договора; Доброволец вправе расторгнуть Договор в любое время, вне зависимости от этапа исполнения им функций, предусмотренных пунктом 1.1 Договора, при этом возместив Организации затраты, которые она понесла в отношении Добровольца в процессе исполнения им своей деятельности (затраты на проезд, питание, проживание и т. д.) 3.7. В иных случаях каждая из Сторон вправе требовать расторжения договора в судебном порядке, при этом каждая из Сторон вправе требовать от другой стороны компенсации судебных расходов.
4. Иные условия
4.1. Договор на момент его подписания не содержит Приложений и Дополнительных соглашений, при этом условия договора предполагают наличие подобных документов в последующем. 4.2. Договор подписан в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, один из экземпляров после подписания передается Добровольцу, другой экземпляр остаётся в Организации. 4.3. В случае утраты одной из сторон экземпляра Договора данная сторона вправе обратиться к другой стороне для снятия копии Договора и надлежащего её заверения. При этом отсутствие у одной из сторон копии Договора не влечет расторжения Договора, а также не дает права Сторонам отходить от условий Договора.
5. Адреса и подписи Сторон |
«Организация» __________________________________ (полное наименование организации)
Адрес организации: ________________ _________________________________, Фамилия руководителя: ____________, Имя руководителя: ________________, Отчество руководителя ____________, Телефон организации: ______________
| «Доброволец»
Фамилия: ________________________, Имя: ____________________________, Отчество: ________________________, Дата рождения: ___________________, Адрес проживания: ________________ _________________________________, Телефон: ________________________, Паспорт (серия, номер): _____________ выдан: «__»_________ ____г. кем:_____ _______________________________ |
_______________/__________________/ подпись расшифровка
М.П. | ____________/_____________________/ подпись расшифровка |