Приложение к Постановлению от 03.06.2008 г № 680 Административный регламент

                        В уполномоченный орган по
                        предоставлению субсидий города
                        (района) _____________________
                        гражданина(ки) _______________
                        Номер домашнего телефона
                        _____________________________,
                        Номер рабочего телефона
                        _____________________________,
                        Номер контактного телефона
                        _____________________________,
                                 заявление
         о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения
                         и коммунальных услуг
    1. Прошу   предоставить  субсидию   на  оплату  жилого   помещения   и
коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	N паспорта, кем и когда выдан	Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций)
1.		Заявитель
2.
3.
4.
5.

    в  настоящее  время  зарегистрированных  по  месту  жительства в жилом
помещении по адресу: _____________________________________________________
________________________________________________ и перечислять субсидии на
оплату  жилого  помещения  и  коммунальных  услуг  на  мой банковский счет
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
    2. Представленные    мною    документы    и    копии   документов    в
количестве - ____ шт.,
в том числе:
о принадлежности к членам семьи - ___ шт.;
об основании пользования жилым помещением - ___ шт.;
о доходах членов семьи - ___ шт.;
о начисленных  платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и наличии
(отсутствии) задолженности по платежам - ____ шт.;
о  льготах,  мерах  социальной  поддержки  и компенсациях по оплате жилого
помещения и коммунальных услуг - ___ шт.;
о регистрации по месту жительства - ___ шт.;
о гражданстве - ___ шт.

3.Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи) представить подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих событий.
4.С установленными Правилами предоставления субсидий, в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению предоставления субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

___________________/________________________/ "__" _______________ 200_ г.
(подпись заявителя)        (фамилия)                    (дата)
    Заявление и документы в количестве _________ шт. приняты
______________________/_______________________/ "__" _____________ 200_ г.
(подпись должностного        (фамилия)                 (дата)
         лица)
    Дело сформировано
______________________/_______________________/ "__" _____________ 200_ г.
(подпись должностного        (фамилия)                  (дата)
         лица)
    Дело проверено
_______________________/______________________/ "__" _____________ 200_ г.
(подпись должностного           (фамилия)                 (дата)
 лица или руководителя
 уполномоченного органа)
    Решение (ненужное зачеркнуть):
    Решение, выдаваемое на руки заявителю, можно оформить в виде отрывного
талона заявления на субсидию.
    Предоставить субсидию в размере _____________ рублей _______ копеек на
_______ месяцев с ___________ 200_ г. до __________ 200_ г.
    Отказать в предоставлении субсидии на основании ______________________
__________________________________________________________________________
______________________/_______________________/ "__" _____________ 200_ г.
(подпись должностного        (фамилия)                  (дата)
 лица или руководителя
 уполномоченного органа)
    М.П
    Приостановить перечисление субсидии на основании _____________________
__________________________________________________________________________
______________________/_______________________/ "__" _____________ 200_ г.
(подпись должностного         (фамилия)                  (дата)
 лица или руководителя
уполномоченного органа)
    М.П
    Прекратить предоставление субсидии на основании ______________________
__________________________________________________________________________
______________________/_______________________/ "__" _____________ 200_ г.
(подпись должностного        (фамилия)                  (дата)
 лица или руководителя
уполномоченного органа)
    М.П