Приложение к Постановлению от 29.02.2008 г № 268 Проект

                                      Заявка
                   на участие в отборе инвестиционных проектов
                     для оказания государственной поддержки
1. Претендент (наименование организации) _________________________________
2. Юридический адрес          ____________________________________________
3. Руководитель (должность, Ф.И.О., телефон) _____________________________
   _______________________________________________________________________
4. Контактное лицо (должность, Ф.И.О., телефон) __________________________
5. Организационно-правовая форма _________________________________________
6. Величина уставного капитала, тыс.руб. _________________________________
7. Наличие  государственной  и  муниципальной  собственности  в   уставном
капитале _____________________ (%)
8. Крупные акционеры (участники) _________________________________________
9. Наименование инвестиционного проекта __________________________________
   _______________________________________________________________________
10. Полная стоимость проекта ____________________________________ тыс.руб.
11. Запрашиваемая форма государственной поддержки ________________________
12. Объем государственной поддержки _____________________________ тыс.руб.
13. Чистый приведенный доход (NPV) ______________________________ тыс.руб.
14. Внутренняя норма доходности (IRR) ____________________________________
15. Срок окупаемости проекта (PP) ___________________________________ мес.
16. Бюджетный эффект (БЭ) _______________________________________ тыс.руб.
17. Социальный  эффект (СЭ) ______ количество   дополнительно    созданных
рабочих мест, со среднемесячной зарплатой ____________________________
18. Гарантийные обязательства ____________________________________________
(При залоге недвижимости, акций, имущественных прав указать оценку залога,
юридическое обоснование, страхование;
при предоставлении гарантий банка или поручительства третьего лица указать
наименование, реквизиты, объем гарантий.)
Руководитель предприятия           ____________         Ф.И.О.
(организации)                       (подпись)                    М.П.
Дата подачи заявки _______________
Приложение:
1. Комплект документов на _____ лист.
2. Бизнес-план на         _____ лист.
3. Опись документов на    _____ лист.
Отметка  управления  экономической  политики  о принятии пакета документов
к рассмотрению  _________     ___________              (должность, Ф.И.О.)
                  (дата)       (подпись)