Постановление Администрации Тамбовской области от 21.09.2006 № 1061

                   АДМИНИСТРАЦИЯ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                            ПОСТАНОВЛЕНИЕ

21.09.2006                    г. Тамбов                         N 1061

       Об учреждении поощрений администрации Тамбовской области

      (В редакции Постановлений Администрации Тамбовской области

           от 26.08.2011 г. N 1113)

                            НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                                            нагрудный знак

                                   администрации Тамбовской области

                                "За верность педагогической профессии"

1. Фамилия ___________________________________________________________

   имя, отчество _____________________________________________________

2. Должность, место работы ___________________________________________

                                 (точное наименование учреждения,

                                     организации и должности)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

3. Пол __________

4. Дата рождения _______________________________

                       (число, месяц, год)

5. Образование

______________________________________________________________________

         (специальность по образованию, наименование учебного

______________________________________________________________________

                      заведения, год окончания)

6. Ученая степень, ученое звание

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

7. Имеющиеся награды, даты награждения _______________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

8. Домашний адрес ____________________________________________________

______________________________________________________________________

9. Общий стаж работы _________________

Педагогический стаж  _________________

10. Приказ  об  увольнении по собственному желанию в связи с уходом на

трудовую пенсию по старости __________________________________________

                                      (дата и номер приказа)

Руководитель учреждения/(администрации) города/района

______________________________

         (подпись)

______________________________

    (фамилия и инициалы)

М.П. "__" ____________ 20__ г.

Руководитель органа исполнительной власти области,

осуществляющего управление в сфере образования

_______________________________

_______________________________

         (подпись)

_______________________________

    (фамилия и инициалы)

М.П. "__" ____________ 20__ г.