Приложение к Постановлению от 13.07.2007 г № 795 Административный регламент

                                                         Форма N 6
Запись акта о рождении
N ____
от "__" _______________ ____ г.
                             В отдел ЗАГСа _______________________
                             от __________________________________
                                       фамилия, имя, отчество
                             _____________________________________
                             _____________________________________
                             проживающего(ей) по адресу __________
                             _____________________________________
                             документ, удостоверяющий личность
                             _____________________________________
                             серия ____ N ________________________
                             выдан _______________________________
                             "__" __________________ ____ г.
                        ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ,
       подтверждающее факт рождения ребенка вне медицинской
          организации и без оказания медицинской помощи
    Подтверждаю, что в моем присутствии "__" _____________ ____ г.
в _____ часов у __________________________________________________
                               фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
в ________________________________________________________________
                       адрес (название местности)
__________________________________________________________________
родился живорожденный/мертворожденный (нужное подчеркнуть) ребенок
мужского/женского   (нужное   подчеркнуть)   пола вне  медицинской
организации и без оказания медицинской помощи.
    Количество родившихся детей __________________________________
    С  положением   статьи   14   Федерального   закона  "Об актах
гражданского состояния" о том,  что настоящее  заявление  является
основанием  для  государственной  регистрации   рождения  ребенка,
ознакомлен(а).
"__" ______________________ ____ г. ______________________________
                                                  подпись