Приложение к Постановлению от 13.07.2007 г № 795 Административный регламент

Форма N 5
Запись акта о рождении
N ____
от "__" _____________ ____ г.
В отдел ЗАГСа _______________________
_____________________________________
от __________________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу __________
_____________________________________
документ, удостоверяющий личность ___
_____________________________________
серия ____ N ________________________
выдан _______________________________
"__" __________________ ____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляю о том, что я _________________________________________
фамилия, имя, отчество
мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола родился(лась)
"__" ____________________ ____ г.
__________________________________________________________________
место рождения
Сообщаю следующие сведения о родителях:

запись акта N ____                     
"__" _______________ ____ г.           
____________________________________   
       наименование органа ЗАГСа       
свидетельство об установлении отцовства
запись акта N ____                     
"__" _____________ ____ г.             
_______________________________________
        наименование органа ЗАГСа      
заявление                              
матери от "__" ________________ ____ г.
  (в случае, если мать не состоит в    
    браке и отцовство в отношении      
       ребенка не установлено)

		отец	мать
1.	Фамилия, имя, отчество
2.	Дата рождения	"__" _____ ____ г.	"__" ______ ___ г.
3.	Место рождения
4.	Гражданство
5.	Национальность (графа заполняется по желанию родителей)
6.	Место жительства
7.	Основание для внесение сведений об отце ребенка

свидетельствоозаключениибрака

Прошу произвести государственную регистрацию  моего  рождения.
Ранее государственная регистрация рождения не производилась.
Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.
"__" ______________________ ____ г. ______________________________
подпись заявителя
В запись акта о рождении  и  в свидетельство о рождении просим
внести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери
(нужное подчеркнуть).
__________________________________ _______________________________
подпись отца                     подпись матери
"__" _______________ ____ г.