Приложение к Постановлению от 13.07.2007 г № 795 Административный регламент

Форма N 2
Запись акта о рождении
N ____
от "__" _______________ ____ г.
В отдел ЗАГСа _________________
_______________________________
от ____________________________
фамилия, имя, отчество матери
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляю о рождении у  меня ребенка  мужского/женского  (нужное
подчеркнуть) пола
"__" _________________ ____ г.
Сообщаю о себе следующие сведения:

1.	Фамилия, имя, отчество
2.	Дата рождения	"__" ________________ ____ г.
3.	Место рождения
4.	Гражданство
5.	Национальность (графа заполняется по желанию матери)
6.	Место жительства
7.	Документ, удостоверяющий личность	_____________________________ наименование документа
		серия _____ N _____________
		______________________________ наименование органа, выдавшего документ
		"__" ________________ ____ г.

Прошу   произвести    государственную   регистрацию   рождения
ребенка с присвоением ему:
фамилии ______________________________________________________
имени ________________________________________________________
отчества _____________________________________________________
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении сведения
об  отце  ребенка  прошу  не  вносить/внести  на  основании  моего
заявления  от "__" _______________ ____ г.  (нужное  подчеркнуть),
а  также  внести/не вносить  (нужное  подчеркнуть)  национальность
матери.
Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.
"__" ________________ ____ г. ____________________________________
подпись матери