Приложение к Постановлению от 20.03.2007 г № 271 Форма

Форма заявления о расчете среднемесячного заработка

                                 Начальнику управления труда
                                 и социального развития области
                                 _________________________________
                                         (фамилия и инициалы)
                                 _________________________________
                                (фамилия, имя, отчество заявителя,
                                 _________________________________
                                        адрес места жительства,
                                 _________________________________
                                           номер телефона)
                              ЗАЯВЛЕНИЕ
   В соответствии   с  Законом области "О доплате  к пенсии лицам,
замещавшим отдельные должности в органах  государственной власти и
управления    Тамбовской    области"    прошу    произвести расчет
среднемесячного  заработка  для  назначения  ежемесячной доплаты к
пенсии по должности
__________________________________________________________________
(указывается полное наименование должности, органа государственной
__________________________________________________________________
   власти и управления Тамбовской области, в котором гражданин(ка)
                        замещал(а) должность)
   В настоящее время доплату к пенсии получаю (не получаю) в сумме
__________ рублей за счет средств ________________________________
__________________________________________________________________
     (указывается источник финансирования, территория, в которой
                        производится доплата)
     Копию трудовой книжки прилагаю.
"__"___________ 200_ г.                             ______________
                                                       (подпись)