Приложение к Приказу от 02.08.2017 г № 2219
ПРОТОКОЛ Центральной психолого-медико-педагогической комиссии Тамбовской области N ________ от _______________ _____________________________________ N, дата предыдущего протокола Общие сведения о ребенке 1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ 2. Дата рождения __________________________________________________________ 3. Адрес __________________________________________________________________ ____________________________________ Телефон: _____________________________ 4. Социальный статус ребенка ______________________________________________ 5. Ф.И.О. родителей (законных представителей) _____________________________ 6. Кем направлен на обследование __________________________________________ 7. Инвалидность: справка МСЭ N _______________ выдана на срок до __________ 8. Сведения об образовании (посещает/не посещает) _________________________ 8.1. Наименование ОО: _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 8.2. Образовательная программа ____________________________________________ ___________________________________________________________________________ Документы, представленные для проведения обследования ┌─┐ заявление на проведение ┌─┐свидетельство о ┌─┐ педагогическая └─┘ обследования ребенка └─┘ рождении └─┘ характеристика (паспорт ребенка) ┌─┐ паспорт родителя ┌─┐ направление ┌─┐ заключение ПМПк └─┘ (законного представителя) └─┘ организации └─┘ (консилиума) ┌─┐ выписка из истории ┌─┐ результаты └─┘ развития ребенка └─┘ продуктивных видов деятельности Результаты медицинского обследования 1. Медицинский диагноз ____________________________________________________ 2. Краткие анамнестические данные _________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Соматическое состояние _________________________________________________ 4. Заключение невролога ___________________________________________________ 5. Заключение отоларинголога и сурдолога __________________________________ 6. Заключение офтальмолога и тифлопедагога ________________________________ 7. Данные дополнительных обследований _____________________________________ Результаты психологического обследования 1. Восприятие _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Память _________________________________________________________________ 3. Мышление _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 4. Внимание _______________________________________________________________ 5. Эмоционально-волевая сфера _____________________________________________ Выводы: ___________________________________________________________________ Результаты логопедического обследования 1. Родной язык в семье ____________________________________________________ 2. Общая характеристика речи ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Состояние процессов чтения и письма ____________________________________ ___________________________________________________________________________ Выводы: ___________________________________________________________________ Результаты педагогического обследования 1. Знания и представления об окружающем мире ______________________________ 2. Знания и навыки по программному материалу ______________________________ а) по математике __________________________________________________________ б) по русскому языку ______________________________________________________ 4. Отношение к учению _____________________________________________________ 5. Социальная и бытовая адаптация _________________________________________ Выводы: ___________________________________________________________________ Коллегиальное заключение ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Рекомендации ЦПМПК по созданию специальных условий для получения образовании: 1. Образовательная программа: Осуществление и организация образовательной деятельности ребенка с ОВЗ по адаптированной основной образовательной программе начального общего образования, основного общего образования для детей (с задержкой психического развития, с умственной отсталостью (легкая степень, умеренная степень, тяжелая степень, глубокая степень, адаптированная для детей с расстройствами аутистического спектра), с нарушением зрения (слабовидящий ребенок, слепой ребенок), с нарушением слуха (глухой ребенок, слабослышащий ребенок), с нарушением опорно-двигательного аппарата, с расстройствами аутистического спектра, с нарушением речи). 2. Формы и методы психолого-педагогической помощи, создание специальных условий: 2.1. Вариант обучения _________________________________________________ 2.2. Форма обучения: очная, очно-заочная, заочная __________________ 2.3. Режим обучения: с ограничениями во времени / без ограничений во времени 2.4. Проведение индивидуальных и групповых занятий с учителем-логопедом, педагогом-психологом, учителем-дефектологом (олигофренопедагогом, сурдопедагогом, тифлопедагогом) _____________________ 2.5. Реализация образовательной программы с применением: специальных технических средств обучения; специальных учебных пособий, специальных учебников _________________________________________________________________ 2.6. Предоставление услуг ассистента (помощника) ___________________ 2.7. Сопровождение тьютора ____________________________________________ 2.8. Обеспечение доступа в здание и помещения организации, осуществляющей образовательную деятельность (создание безбарьерной среды) ___________________________________________________________________________ 2.9. Психолого-педагогическое консультирование ________________________ 2.10. Другие специальные условия ______________________________________ 3. Повторный осмотр на ЦПМПК __________________________________________ Уточнение/корректировка рекомендаций в случае стабильно положительной или отрицательной динамики в течение года в соответствии с заключением психолого-медико-педагогического консилиума (ПМПк) образовательной организации 4. Заключение врачебной комиссии о необходимости обучения ребенка на дому (ТОГБУЗ ________________ N __________________ от ____________________) 5. Рекомендации для родителей: наблюдение (консультация) психиатра, невролога, офтальмолога, ортопеда, отоларинголога, сурдолога, других специалистов ___________________________________________________________________________ (вопрос о создании охранительного режима (при необходимости) решается в соответствии с медицинскими рекомендациями, исходя из актуального состояния ребенка) Руководитель ЦПМПК ____________________________________________________ Зам. руководителя ЦПМПК _______________________________________________ Врач-психиатр _________________________________________________________ Врач-педиатр __________________________________________________________ Учитель-дефектолог ____________________________________________________ Социальный педагог ____________________________________________________ Педагог-психолог ______________________________________________________ Учитель-логопед _______________________________________________________ Протокол составлен в присутствии родителей (законных представителей) С решением ЦПМПК согласен ______________________ _________________________