Приложение к Постановлению от 08.08.2017 г № 1182 План

Форма заявки о предоставлении торгового места на тематической ярмарке меда и продуктов пчеловодства на территории городского парка

                                  Заявка
      о предоставлении торгового места на тематической ярмарке меда и
           продуктов пчеловодства на территории городского парка
         _________________________________________________________
                            (название ярмарки)
1. Полное  и сокращенное (в случае, если имеется) наименование, в том числе
фирменное наименование /для юридических лиц/ ______________________________
___________________________________________________________________________
2. Фамилия,  имя и отчество, номер контактного телефона /для индивидуальных
предпринимателей и граждан/ _______________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Фамилия,  имя,  отчество  руководителя и номер контактного телефона /для
юридических лиц/ __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Адрес регистрации
___________________________________________________________________________
            (адрес юридического лица или адрес места жительства
___________________________________________________________________________
             для индивидуального предпринимателя и гражданина)
5. Данные     документа,     удостоверяющие     личность    индивидуального
предпринимателя или гражданина:
паспорт: серия _____________ N _________________ выдан _________________ г.
___________________________________________________________________________
6. Сведения о гражданстве /для граждан/
___________________________________________________________________________
7. ОГРН ___________________________________________________________________
8. ИНН ____________________________________________________________________
9.  Документ  (справка),  подтверждающий наличие у гражданина крестьянского
(фермерского)  хозяйства, личного подсобного хозяйства или садового участка
___________________________________________________________________________
10. Дата (период) участия в ярмарке _______________________________________
11. Вид торгового объекта (места выполняемых работ, оказываемых услуг)
___________________________________________________________________________
          (автомобиль, трейлер, палатка, тележка, лоток, корзина)
12. Ассортимент   реализуемых   товаров   (перечень   выполняемых  работ  и
оказываемых услуг) ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Участник ярмарки __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                    (подпись, инициалы, фамилия, дата)
Лицо, принявшее заявку ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
                    (подпись, инициалы, фамилия, дата)
    В  соответствии  с  п.  3  ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ   "О  предоставлении  данных"  даю  согласие  отделу экономической
политике  администрации  города  Котовска  на  обработку  моих персональных
данных  (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение),   использование,   распространение   (в  том  числе  передача),
обезличивание,  блокирование,  удаление, уничтожение персональных данных, а
также  иных действий, необходимых для обработки персональных данных в целях
рассмотрения настоящего заявления.
    Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  дается  данное
согласие,  включает:  фамилию,  имя,  отчество;  ИНН/КПП,  почтовый  адрес,
телефон, адрес электронной почты.
    Настоящее согласие действует с момента предоставления и прекращается по
моему письменному заявлению (отзыву).
    Я  подтверждаю,  что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от
27.07.2006  N  152-ФЗ "О персональных данных" в отношении порядка обработки
персональных данных и моими правами и обязанностями в данной области.
_______________     ___________________________
    подпись            расшифровка подписи
                                               "___" ______________ 20__ г.
Заместитель главы администрации города
Д.Г.Галцынов