Приложение к Постановлению от 29.12.2006 г № 1567
Образец
Бланк организации Председателю комитета
участника конкурса государственного заказа
Дата, исх. номер Тамбовской области
Савельеву Ю.И.
ЗАЯВКА
на участие в конкурсе
(помещается во внутренний конверт)На право заключения с администрацией Тамбовской области государственного контракта на обязательное медицинское страхование населения Тамбовской области
По лоту N _____ ______________________________________________
(наименование муниципального образования)1.Изучив конкурсную документацию на право заключения вышеупомянутого контракта, а также применимые к данному конкурсу законодательство,
__________________________________________________________________
(наименование и номер контактного телефона Участника размещения
заказа)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в лице ___________________________________________________________
(наименование должности руководителя, его Ф.И.О.)сообщает о согласии участвовать в конкурсе на условиях, установленных в конкурсной документации.
2.Мы согласны предоставлять услуги по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения Тамбовской области в соответствии с требованиями конкурсной документации и представляем следующие предложения о качественных характеристиках услуг:
Качественные и функциональные показатели критериев оценок заявок на участие в конкурсе | Предложение участника конкурса |
Организация пунктов выдачи страховых медицинских полисов неработающим гражданам Организация работы по обеспечению неработающих граждан страховыми медицинскими полисами: количество специалистов, которых предполагается привлечь к выдаче страховых медицинских полисов неработающим гражданам оформление страховых медицинских полисов в автоматизированном режиме необходимость адаптации программы по заполнению бланка полиса к бланку страхового медицинского полиса утвержденного образца, действующего на территории Тамбовской области; наличие бланков страховых медицинских полисов, действующих на территории Тамбовской области Необходимость адаптации имеющегося программного обеспечения для применения на территории области к моменту заключения договора с Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования: по ведению персонифицированного учета медицинских услуг, оказанных застрахованным по всем видам медицинской помощи (лицевые счета) по проведению медико-экономической экспертизы реестров оказанных медицинских услуг Предложения по организации экспертной работы: Гарантия привлечения к экспертной работе штатных врачей-экспертов по основным специальностям (терапевт, хирург и гинеколог) Гарантия отбора случаев оказания медицинской помощи неработающему населению для проведения экспертизы качества медицинской помощи (в % от законченных случаев, отобранных по утвержденным нормативам в каждом проверяемом лечебно- профилактическом учреждении, за исключением детских лечебно- профилактических учреждений) Предложения по организации работы по защите прав застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования: возможность предоставления консультаций возможность работы горячей линии Сроки оплаты медицинских услуг после получения счетов от лечебно-профилактических учреждений Срок, в течение которого страховая медицинская организация обязуется обеспечить выдачу страховых медицинских полисов населению после заключения договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан Сроки выдачи страховых медицинских полисов гражданам, вновь включенным в списки застрахованных |
Кроме того, предлагаем следующие условия исполнения государственного контракта:
организация работы по своевременному и быстрому (без создания очередей) обеспечению застрахованного неработающего населения страховыми медицинскими полисами
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
обеспечение своевременного возврата страховых медицинских полисов выбывших неработающих граждан, при изменении их социального статуса, смене места жительства, смерти:
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
описание программ, обеспечивающих ведение в автоматизированном режиме регистра застрахованных, персонифицированного учета медицинских услуг, оказанных застрахованным по всем видам медицинской помощи (лицевые счета), медико-экономической экспертизы, с подробным указанием формата входной и выходной информации (приложить к заявке);
организация работы по экспертизе качества медицинской помощи и защите прав застрахованного неработающего населения и предложения по проведению вневедомственного контроля качества медицинской помощи
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
организация информационной работы среди неработающего населения по защите прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
иные предложения об условиях исполнения государственного контракта:
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
3.Если наши предложения, изложенные выше, будут приняты, мы берем на себя обязательства оказать услуги по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения на территории
__________________________________________________________________
(наименование муниципального образования)Тамбовской области в соответствии с требованиями конкурсной документации и согласно нашим предложениям, которые мы просим включить в контракт.
4.Настоящей заявкой подтверждаем, что против (наименование Участника размещения заказа) не проводится процедура ликвидации, банкротства, деятельность не приостановлена, а также, что размер задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или муниципальные внебюджетные фонды за прошедший календарный год не превышает 25% (двадцати пяти процентов) балансовой стоимости активов участника размещения заказа по данным бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период.
5.Настоящим гарантируем достоверность представленной нами в заявке информации.
6.В случае, если наши предложения будут признаны лучшими, мы берем на себя обязательства подписать государственный контракт с администрацией области на обязательное медицинское страхование неработающего населения Тамбовской области в соответствии с требованиями конкурсной документации и условиями наших предложений в срок не менее 10 дней, но не более 20 дней с момента подписания протокола оценки и сопоставления заявок.
7.В случае, если наши предложения будут лучшими после предложений победителя конкурса, а победитель конкурса будет признан уклонившимся от заключения государственного контракта с администрацией области, мы обязуемся подписать данный контракт на обязательное медицинское страхование неработающего населения Тамбовской области в соответствии с требованиями конкурсной документации и условиями наших предложений.
8. Мы также подтверждаем, что мы извещены о включении сведений
о нас ____________________________________________________________
(наименование Участника размещения заказа)
в Реестр недобросовестных поставщиков в случае уклонения нами
от заключения государственного контракта.9.Сообщаем, что для оперативного уведомления нас по вопросам организационного характера и взаимодействия с комитетом государственного заказа области нами уполномочен
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., телефон работника организации - Участника)Все сведения о проведении конкурса просим сообщать уполномоченному лицу.
10.В случае присуждения нам права заключить государственный контракт в период с даты получения протокола оценки и сопоставления заявок на участие в конкурсе и проекта государственного контракта и до подписания официального государственного контракта настоящая заявка будет носить характер предварительного заключенного нами и государственным заказчиком договора о заключении государственного контракта на условиях наших предложений.
11. Наши юридический и фактический адреса, телефон __________,
факс _________, банковские реквизиты: ____________________________
__________________________________________________________________
12. Корреспонденцию в наш адрес просим направлять по адресу:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. К настоящей заявке прилагаются документы согласно описи на
_____ стр.
Руководитель организации ______________________ (Фамилия И.О.)
(подпись)
Главный бухгалтер _____________________________ (Фамилия И.О.)
МП (подпись)