Приложение к Приказу от 08.11.2016 г № 03/260 Перечень


  Сведения о количестве многоквартирных домов с централизованным холодным
                         и горячим водоснабжением
  ________________________________________________________________________
   (городской округ, муниципальный район, ресурсоснабжающая организация,
                         управляющая организация)

N п/п Категории жилых помещений Количество многоквартирных домов Численность проживающих жителей Общая площадь помещений, входящих в состав общего имущества МКД Примечания
1 2 3 4 5 6
1 Многоквартирные дома с централизованным холодным и горячим водоснабжением, водоотведением, оборудованные унитазами, раковинами, мойками, ваннами сидячими длиной 1200 мм с душем, всего: в том числе:
1.1. МКД 1 - 5 этажей
1.2. МКД 6 - 9 этажей
1.3. МКД 10 - 16 этажей
1.4. МКД свыше 16 этажей
2 Многоквартирные дома с централизованным холодным и горячим водоснабжением, водоотведением, оборудованные унитазами, раковинами, мойками, ваннами длиной 1500 - 1550 мм с душем, всего: в том числе:
2.1. МКД 1 - 5 этажей
2.2. МКД 6 - 9 этажей
2.3. МКД 10 - 16 этажей
2.4. МКД свыше 16 этажей
3 Многоквартирные дома с централизованным холодным и горячим водоснабжением, водоотведением, оборудованные унитазами, раковинами, мойками, ваннами длиной 1650 - 1700 мм с душем, всего: в том числе:
3.1. МКД 1 - 5 этажей
3.2. МКД 6 - 9 этажей
3.3. МКД 10 - 16 этажей
3.4. МКД свыше 16 этажей
4. Многоквартирные дома с централизованным холодным и горячим водоснабжением, водоотведением, оборудованные унитазами, раковинами, мойками, ваннами без душа, всего: в том числе:
4.1. МКД 1 - 5 этажей
4.2. МКД 6 - 9 этажей
4.3. МКД 10 - 16 этажей
4.4. МКД свыше 16 этажей
5. Многоквартирные дома с централизованным холодным и горячим водоснабжением, водоотведением, оборудованные унитазами, раковинами, мойками, душем, всего: в том числе:
5.1. МКД 1 - 5 этажей
5.2. МКД 6 - 9 этажей
5.3. МКД 10 - 16 этажей
5.4. МКД свыше 16 этажей
6. Многоквартирные дома с централизованным холодным водоснабжением, водонагревателями, водоотведением, оборудованные унитазами, раковинами, мойками, душами и ваннами сидячими длиной 1200 мм с душем, всего: в том числе:
6.1. МКД 1 - 5 этажей
6.2. МКД 6 - 9 этажей
6.3. МКД 10 - 16 этажей
6.4. МКД свыше 16 этажей
7. Многоквартирные дома с централизованным холодным водоснабжением, водонагревателями, водоотведением, оборудованные унитазами, раковинами, мойками, душами и ваннами длиной 1500 - 1550 мм с душем, всего: в том числе:
7.1. МКД 1 - 5 этажей
7.2. МКД 6 - 9 этажей
7.3. МКД 10 - 16 этажей
7.4. МКД свыше 16 этажей
8. Многоквартирные дома с централизованным холодным водоснабжением, водонагревателями, водоотведением, оборудованные унитазами, раковинами, мойками, душами и ваннами длиной 1650 - 1700 мм с душем, всего: в том числе:
8.1. МКД 1 - 5 этажей
8.2. МКД 6 - 9 этажей
8.3. МКД 10 - 16 этажей
8.4. МКД свыше 16 этажей
9. Многоквартирные дома с централизованным холодным водоснабжением, водонагревателями, водоотведением, оборудованные унитазами, раковинами, мойками, душами и ваннами без душа, всего: в том числе:
9.1. МКД 1 - 5 этажей
9.2. МКД 6 - 9 этажей
9.3. МКД 10 - 16 этажей
9.4. МКД свыше 16 этажей
10. Многоквартирные дома с централизованным холодным водоснабжением, водонагревателями, водоотведением, оборудованные унитазами, раковинами, мойками, душами, всего: в том числе:
10.1. МКД 1 - 5 этажей
1.0.2. МКД 6 - 9 этажей
10.3. МКД 10 - 16 этажей
10.4. МКД свыше 16 этажей
11. Многоквартирные дома без водонагревателей с водопроводом и канализацией, оборудованные раковинами, мойками и унитазами, всего: в том числе:
11.1. МКД 1 - 5 этажей
11.2. МКД 6 - 9 этажей
11.3. МКД 10 - 16 этажей
11.4. МКД свыше 16 этажей
12. Многоквартирные дома без водонагревателей с централизованным холодным водоснабжением и водоотведением, оборудованные раковинами и мойками, всего: в том числе:
12.1. МКД 1 - 5 этажей
12.2. МКД 6 - 9 этажей
12.3. МКД 10 - 16 этажей
12.4. МКД свыше 16 этажей
13. Многоквартирные дома с централизованным холодным водоснабжением, без централизованного водоотведения, оборудованные умывальниками, мойками, унитазами, ваннами, душами, всего: в том числе:
13.1. МКД 1 - 5 этажей
14. Многоквартирные дома с централизованным холодным водоснабжением, без централизованного водоотведения, оборудованные умывальниками, мойками, унитазами, всего: в том числе:
14.1.1. МКД 1 - 5 этажей
14.2. Многоквартирные дома с централизованным холодным водоснабжением, без централизованного водоотведения, оборудованные умывальниками, мойками, всего: в том числе:
14.2.1. МКД 1 - 5 этажей
14.3. Многоквартирные дома с централизованным холодным водоснабжением, без централизованного водоотведения, оборудованные умывальниками, мойками, ваннами с душами, всего: в том числе:
14.3.1. МКД 1 - 5 этажей
16. Дома, использующиеся в качестве общежитий, оборудованные мойками, раковинами, унитазами, душевыми с централизованным холодным и горячим водоснабжением, водоотведением, всего: в том числе:
16.1. МКД 1 - 5 этажей
16.2. МКД 6 - 9 этажей
16.3. МКД 10 - 16 этажей
16.4. МКД свыше 16 этажей
16.1.1. Дома, использующиеся в качестве общежитий, с общими кухнями, душевыми, туалетами, оборудованные мойками, раковинами, унитазами, душевыми с централизованным холодным и горячим водоснабжением, водоотведением, всего: в том числе:
16.1.2. МКД 1 - 5 этажей
16.1.3. МКД 6 - 9 этажей
16.1.4. МКД 10 - 16 этажей
16.1.5. МКД свыше 16 этажей

    Руководитель __________________________________________________________
                             (должность, подпись, Ф.И.О., дата)
    Исполнитель ___________________________________________________________
                       (должность, подпись, Ф.И.О., телефон, дата, E-mail)

Таблица 2
      Сведения о количестве жилых домов с централизованным холодным и
                          горячим водоснабжением
    _______________________________________________________________________
   (городской округ, муниципальный район, ресурсоснабжающая организация,
                         управляющая организация)

N п/п Категории жилых помещений Количество жилых домов Примечания
1 2 3 6
1 Жилые дома с централизованным холодным и горячим водоснабжением, водоотведением, оборудованные унитазами, раковинами, мойками, ваннами сидячими длиной 1200 мм с душем, всего:
2 Жилые дома с централизованным холодным и горячим водоснабжением, водоотведением, оборудованные унитазами, раковинами, мойками, ваннами длиной 1500 - 1550 мм с душем, всего:
3 Жилые дома с централизованным холодным и горячим водоснабжением, водоотведением, оборудованные унитазами, раковинами, мойками, ваннами длиной 1650 - 1700 мм с душем, всего:
4 Жилые дома с централизованным холодным и горячим водоснабжением, водоотведением, оборудованные унитазами, раковинами, мойками, ваннами без душа, всего:
5 Жилые дома с централизованным холодным и горячим водоснабжением, водоотведением, оборудованные унитазами, раковинами, мойками, душем, всего:
6 Жилые дома с централизованным холодным водоснабжением, водонагревателями, водоотведением, оборудованные унитазами, раковинами, мойками, душами и ваннами сидячими длиной 1200 мм с душем, всего:
7 Жилые дома с централизованным холодным водоснабжением, водонагревателями, водоотведением, оборудованные унитазами, раковинами, мойками, душами и ваннами длиной 1500 - 1550 мм с душем, всего:
8 Жилые дома с централизованным холодным водоснабжением, водонагревателями, водоотведением, оборудованные унитазами, раковинами, мойками, душами и ваннами длиной 1650 - 1700 мм с душем, всего:
9 Жилые дома с централизованным холодным водоснабжением, водонагревателями, водоотведением, оборудованные унитазами, раковинами, мойками, душами и ваннами без душа, всего:
10 Жилые дома с централизованным холодным водоснабжением, водонагревателями, водоотведением, оборудованные унитазами, раковинами, мойками, душами, всего:
11 Жилые дома без водонагревателей с водопроводом и канализацией, оборудованные раковинами, мойками и унитазами, всего:
12 Жилые дома без водонагревателей с централизованным холодным водоснабжением и водоотведением, оборудованные раковинами и мойками, всего:
13 Жилые дома с централизованным холодным водоснабжением, без централизованного водоотведения, оборудованные умывальниками, мойками, унитазами, ваннами, душами,
всего:
14.1. Жилые дома с централизованным холодным водоснабжением, без централизованного водоотведения, оборудованные умывальниками, мойками, унитазами, всего:
14.2. Жилые дома с централизованным холодным водоснабжением, без централизованного водоотведения, оборудованные умывальниками, мойками, всего:
14.3. Жилые дома с централизованным холодным водоснабжением, без централизованного водоотведения, оборудованные умывальниками, мойками, ваннами с душами, всего:

    Руководитель __________________________________________________________
                    (должность, подпись, Ф.И.О., дата)
    Исполнитель ___________________________________________________________
            (должность, подпись, Ф.И.О., телефон, дата, E-mail)

Таблица 3
    Сведения о фактическом потреблении холодной воды в многоквартирных
                                   домах
      ______________________________________________________________
   (городской округ, муниципальный район, ресурсоснабжающая организация,
                         управляющая организация)

N п/п Категории жилых помещений и адрес МКД численность проживающих жителей расход воды по показаниям общедомового прибора учета (в отопительный период) ноябрь, декабрь г., январь, февраль, март г. в сумме (куб.м) общая площадь помещений, входящих в состав общего имущества в многоквартирном доме количество этажей в МКД по возрастанию Примечания
1 2 3 4 5 6 7
1 Многоквартирные дома с централизованным холодным и горячим водоснабжением, водоотведением, оборудованные унитазами, раковинами, мойками, ваннами сидячими длиной 1200 мм с душем, всего: в том числе:
1.1. МКД 1 - 5 этажей:
1.2. МКД 6 - 9 этажей:
1.3. МКД 10 - 16 этажей:
1.4. МКД свыше 16 этажей:
2 Многоквартирные дома с централизованным холодным и горячим водоснабжением, водоотведением, оборудованные унитазами, раковинами, мойками, ваннами длиной 1500 - 1550 мм с душем, всего: в том числе:
2.1. МКД 1 - 5 этажей:
2.2. МКД 6 - 9 этажей:
2.3. МКД 10 - 16 этажей:
2.4. МКД свыше 16 этажей:
3 Многоквартирные дома с централизованным холодным и горячим водоснабжением, водоотведением, оборудованные унитазами, раковинами, мойками, ваннами длиной 1650 - 1700 мм с душем, всего: в том числе:
3.1. МКД 1 - 5 этажей:
3.2. МКД 6 - 9 этажей:
3.3. МКД 10 - 16 этажей:
3.4. МКД свыше 16 этажей:
4. Многоквартирные дома с централизованным холодным и горячим водоснабжением, водоотведением, оборудованные унитазами, раковинами, мойками, ваннами без душа, всего: в том числе:
4.1. МКД 1 - 5 этажей:
4.2. МКД 6 - 9 этажей:
4.3. МКД 10 - 16 этажей:
4.4. МКД свыше 16 этажей:
5. Многоквартирные дома с централизованным холодным и горячим водоснабжением, водоотведением, оборудованные унитазами, раковинами, мойками, душем, всего: в том числе:
5.1. МКД 1 - 5 этажей:
5.2. МКД 6 - 9 этажей:
5.3. МКД 10 - 16 этажей:
5.4. МКД свыше 16 этажей:
6. Многоквартирные дома с централизованным холодным водоснабжением, водонагревателями, водоотведением, оборудованные унитазами, раковинами, мойками, душами и ваннами сидячими длиной 1200 мм с душем, всего: в том числе:
6.1. МКД 1 - 5 этажей:
6.2. МКД 6 - 9 этажей:
6.3. МКД 10 - 16 этажей:
6.4. МКД свыше 16 этажей:
7. Многоквартирные дома с централизованным холодным водоснабжением, водонагревателями, водоотведением, оборудованные унитазами, раковинами, мойками, душами и ваннами длиной 1500 - 1550 мм с душем, всего: в том числе:
7.1. МКД 1 - 5 этажей:
7.2. МКД 6 - 9 этажей:
7.3. МКД 10 - 16 этажей:
7.4. МКД свыше 16 этажей:
8. Многоквартирные дома с централизованным холодным водоснабжением, водонагревателями, водоотведением, оборудованные унитазами, раковинами, мойками, душами и ваннами длиной 1650 - 1700 мм с душем, всего: в том числе:
8.1. МКД 1 - 5 этажей:
8.2. МКД 6 - 9 этажей:
8.3. МКД 10 - 16 этажей:
8.4. МКД свыше 16 этажей:
9. Многоквартирные дома с централизованным холодным водоснабжением, водонагревателями, водоотведением, оборудованные унитазами, раковинами, мойками, душами и ваннами без душа, всего: в том числе:
9.1. МКД 1 - 5 этажей:
9.2. МКД 6 - 9 этажей:
9.3. МКД 10 - 16 этажей:
9.4. МКД свыше 16 этажей:
10. Многоквартирные дома с централизованным холодным водоснабжением, водонагревателями, водоотведением, оборудованные унитазами, раковинами, мойками, душами, всего: в том числе:
10.1. МКД 1 - 5 этажей:
10.2. МКД 6 - 9 этажей:
10.3. МКД 10 - 16 этажей:
10.4. МКД свыше 16 этажей:
11. Многоквартирные дома без водонагревателей с водопроводом и канализацией, оборудованные раковинами, мойками и унитазами, всего: в том числе:
11.1. МКД 1 - 5 этажей:
11.2. МКД 6 - 9 этажей:
11.3. МКД 10 - 16 этажей:
11.4. МКД свыше 16 этажей:
12. Многоквартирные дома без водонагревателей с централизованным холодным водоснабжением и водоотведением, оборудованные раковинами и мойками, всего: в том числе:
12.1. МКД 1 - 5 этажей:
12.2. МКД 6 - 9 этажей:
12.3. МКД 10 - 16 этажей:
12.4. МКД свыше 16 этажей:
13. Многоквартирные дома с централизованным холодным водоснабжением, без централизованного водоотведения, оборудованные умывальниками, мойками, унитазами, ваннами, душами, всего: в том числе:
13.1. МКД 1 - 5 этажей:
14. Многоквартирные дома с централизованным холодным водоснабжением, без централизованного водоотведения, оборудованные умывальниками, мойками, унитазами, всего: в том числе:
14.1.1. МКД 1 - 5 этажей:
14.2. Многоквартирные дома с централизованным холодным водоснабжением, без централизованного водоотведения, оборудованные умывальниками, мойками, всего:
14.2.1. МКД 1 - 5 этажей:
14.3. Многоквартирные дома с централизованным холодным водоснабжением, без централизованного водоотведения, оборудованные умывальниками, мойками, ваннами с душами, всего:
14.3.1. МКД 1 - 5 этажей, итого:
16.1. Дома, использующиеся в качестве общежитий, оборудованные мойками, раковинами, унитазами, душевыми с централизованным холодным и горячим водоснабжением, водоотведением, всего: в том числе:
16.1.1. МКД 1 - 5 этажей:
16.1.2. МКД 6 - 9 этажей:
16.1.3. МКД 10 - 16 этажей:
16.1.4. МКД свыше 16 этажей:
16.2. Дома, использующиеся в качестве общежитий, с общими кухнями, душевыми, туалетами, оборудованные мойками, раковинами, унитазами, душевыми с централизованным холодным и горячим водоснабжением, водоотведением, всего: в том числе:
16.2.1. МКД 1 - 5 этажей:
16.2.2. МКД 6 - 9 этажей:
16.2.3. МКД 10 - 16 этажей:
16.2.4. МКД свыше 16 этажей:

    Руководитель __________________________________________________________
                      (должность, подпись, Ф.И.О., дата)
    Исполнитель ___________________________________________________________
             (должность, подпись, Ф.И.О., телефон, дата, E-mail)

Таблица 4
      Сведения о фактическом потреблении холодной воды в жилых домах
        ___________________________________________________________
   (городской округ, муниципальный район, ресурсоснабжающая организация,
                         управляющая организация)

N п/п Категории жилых помещений и адрес численность проживающих жителей расход воды по показаниям индивидуального прибора учета в жилом доме (в отопительный период) ноябрь, декабрь г., январь, февраль, март г. в сумме (куб.м) Примечания
1 2 3 4 7
1 Жилые дома с централизованным холодным и горячим водоснабжением, водоотведением, оборудованные унитазами, раковинами, мойками, ваннами сидячими длиной 1200 мм с душем, всего:
2 Жилые дома с централизованным холодным и горячим водоснабжением, водоотведением, оборудованные унитазами, раковинами, мойками, ваннами длиной 1500 - 1550 мм с душем, всего:
3 Жилые дома с централизованным холодным и горячим водоснабжением, водоотведением, оборудованные унитазами, раковинами, мойками, ваннами длиной 1650 - 1700 мм с душем, всего:
4 Жилые дома с централизованным холодным и горячим водоснабжением, водоотведением, оборудованные унитазами, раковинами, мойками, ваннами без душа, всего:
5 Жилые дома с централизованным холодным и горячим водоснабжением, водоотведением, оборудованные унитазами, раковинами, мойками, душем, всего:
6 Жилые дома с централизованным холодным водоснабжением, водонагревателями, водоотведением, оборудованные унитазами, раковинами, мойками, душами и ваннами сидячими длиной 1200 мм с душем, всего:
7 Жилые дома с централизованным холодным водоснабжением, водонагревателями, водоотведением, оборудованные унитазами, раковинами, мойками, душами и ваннами длиной 1500 - 1550 мм с душем, всего:
8 Жилые дома с централизованным холодным водоснабжением, водонагревателями, водоотведением, оборудованные унитазами, раковинами, мойками, душами и ваннами длиной 1650 - 1700 мм с душем, всего:
9 Жилые дома с централизованным холодным водоснабжением, водонагревателями, водоотведением, оборудованные унитазами, раковинами, мойками, душами и ваннами без душа, всего:
10 Жилые дома с централизованным холодным водоснабжением, водонагревателями, водоотведением, оборудованные унитазами, раковинами, мойками, душами, всего:
11 Жилые дома без водонагревателей с водопроводом и канализацией, оборудованные раковинами, мойками и унитазами, всего:
12 Жилые дома без водонагревателей с централизованным холодным водоснабжением и водоотведением, оборудованные раковинами и мойками, всего:
13 Жилые дома с централизованным холодным водоснабжением, без централизованного водоотведения, оборудованные умывальниками, мойками, унитазами, ваннами, душами, всего:
14 Жилые дома с централизованным холодным водоснабжением, без централизованного водоотведения, оборудованные умывальниками, мойками, унитазами, всего:
14.1. Жилые дома с централизованным холодным водоснабжением, без централизованного водоотведения, оборудованные умывальниками, мойками, всего:
14.2. Жилые дома с централизованным холодным водоснабжением, без централизованного водоотведения, оборудованные умывальниками, мойками, ваннами с душами, всего:

    Руководитель __________________________________________________________
                      (должность, подпись, Ф.И.О., дата)
    Исполнитель ___________________________________________________________
             (должность, подпись, Ф.И.О., телефон, дата, E-mail)

Таблица 5
  Сведения о фактическом потреблении горячей воды в многоквартирных домах
 ________________________________________________________________________
   (городской округ, муниципальный район, ресурсоснабжающая организация,
                         управляющая организация)

N п/п Категории жилых помещений и адрес МКД численность проживающих жителей расход воды по показаниям общедомового прибора учета (в отопительный период) ноябрь, декабрь г., январь, февраль, март г. в сумме (куб.м) общая площадь помещений, входящих в состав общего имущества в многоквартирном доме количество этажей в МКД по возрастанию Примечания
1 2 3 4 5 6 7
1 Многоквартирные дома с централизованным холодным и горячим водоснабжением, водоотведением, оборудованные унитазами, раковинами, мойками, ваннами сидячими длиной 1200 мм с душем, всего: в том числе:
1.1. МКД 1 - 5 этажей:
1.2. МКД 6 - 9 этажей:
1.3. МКД 10 - 16 этажей:
1.4. МКД свыше 16 этажей:
2 Многоквартирные дома с централизованным холодным и горячим водоснабжением, водоотведением, оборудованные унитазами, раковинами, мойками, ваннами длиной 1500 - 1550 мм с душем, всего: в том числе:
2.1. МКД 1 - 5 этажей:
2.2. МКД 6 - 9 этажей:
2.3. МКД 10 - 16 этажей:
2.4. МКД свыше 16 этажей:
3 Многоквартирные дома с централизованным холодным и горячим водоснабжением, водоотведением, оборудованные унитазами, раковинами, мойками, ваннами длиной 1650 - 1700 мм с душем, всего: в том числе:
3.1. МКД 1 - 5 этажей:
3.2. МКД 6 - 9 этажей:
3.3. МКД 10 - 16 этажей:
3.4. МКД свыше 16 этажей:
4. Многоквартирные дома с централизованным холодным и горячим водоснабжением, водоотведением, оборудованные унитазами, раковинами, мойками, ваннами без душа, всего: в том числе:
4.1. МКД 1 - 5 этажей:
4.2. МКД 6 - 9 этажей:
4.3. МКД 10 - 16 этажей:
4.4. МКД свыше 16 этажей:
5. Многоквартирные дома с централизованным холодным и горячим водоснабжением, водоотведением, оборудованные унитазами, раковинами, мойками, душем, всего: в том числе:
5.1. МКД 1 - 5 этажей:
5.2. МКД 6 - 9 этажей:
5.3. МКД 10 - 16 этажей:
5.4. МКД свыше 16 этажей:
16. Дома, использующиеся в качестве общежитий, оборудованные мойками, раковинами, унитазами, душевыми с централизованным холодным и горячим водоснабжением, водоотведением, всего: в том числе:
16.1.1. МКД 1 - 5 этажей:
16.1.2. МКД 6 - 9 этажей:
16.1.3. МКД 10 - 16 этажей:
16.1.4. МКД свыше 16 этажей:
16.2. Дома, использующиеся в качестве общежитий, с общими кухнями, душевыми, туалетами, оборудованные мойками, раковинами, унитазами, душевыми с централизованным холодным и горячим водоснабжением, водоотведением, всего: в том числе:
16.2.1. МКД 1 - 5 этажей:
16.2.2. МКД 6 - 9 этажей:
16.2.3. МКД 10 - 16 этажей:
16.2.4. МКД свыше 16 этажей:

    Руководитель __________________________________________________________
                    (должность, подпись, Ф.И.О., дата)
    Исполнитель ___________________________________________________________
             (должность, подпись, Ф.И.О., телефон, дата, E-mail)

Таблица 6
       Сведения о фактическом потреблении горячей воды в жилых домах
      ______________________________________________________________
   (городской округ, муниципальный район, ресурсоснабжающая организация,
                         управляющая организация)

N п/п Категории жилых помещений и адрес численность проживающих жителей расход воды по показаниям индивидуального прибора учета в жилом доме (в отопительный период) ноябрь, декабрь г., январь, февраль, март г. в сумме (куб.м) Примечания
1 2 3 4 7
1 Жилые дома с централизованным холодным и горячим водоснабжением, водоотведением, оборудованные унитазами, раковинами, мойками, ваннами сидячими длиной 1200 мм с душем, всего:
2 Жилые дома с централизованным холодным и горячим водоснабжением, водоотведением, оборудованные унитазами, раковинами, мойками, ваннами длиной 1500 - 1550 мм с душем, всего:
3 Жилые дома с централизованным холодным и горячим водоснабжением, водоотведением, оборудованные унитазами, раковинами, мойками, ваннами длиной 1650 - 1700 мм с душем, всего:
4 Жилые дома с централизованным холодным и горячим водоснабжением, водоотведением, оборудованные унитазами, раковинами, мойками, ваннами без душа, всего:
5 Жилые дома с централизованным холодным и горячим водоснабжением, водоотведением, оборудованные унитазами, раковинами, мойками, душем, всего:

    Руководитель __________________________________________________________
                      (должность, подпись, Ф.И.О., дата)
    Исполнитель ___________________________________________________________
                      (должность, подпись, Ф.И.О., дата)