Приложение к Постановлению от 28.12.2006 г № 1547 Правила

Акт целевой медико-экономической экспертизы по заявлению гражданина

___________                                      от _______200  г.
Счет в размере        N
______________ руб.
  выставлялся
________ 200  г.
    В лечебно-профилактическом учреждении ________________________
                                               (наименование ЛПУ)
экспертом страховой медицинской организации ______________________
                                 (наименование СМО и ФИО эксперта)
организована медико-экономическая экспертиза по случаю медицинской
помощи, оказанной гражданину______________________________________
                                        (ФИО заявителя)
__________________________________________________________________
Данные паспорта (при отсутствии страхового полиса) _______________
Данные полиса _____________________________
Основание: (нужное заполнить)
обращение застрахованного гражданина: ____________________________
                      (реквизиты документа, содержащего обращение)
обращение представителя застрахованного гражданина в лице:
__________________________________________________________________
    (реквизиты представителя гражданина и реквизиты документа,
__________________________________________________________________
                  содержащего обращение)
Первичная медицинская документация:
___________________________________________ N _______ ____________
(история болезни, амбулаторная карта и т.д.)
Дата                          Дата                      страхового
начала _____________________  завершения _________________ случая
Заключительный клинический диагноз:  основной ____________________
сопутствующий ____________________________________________________
В ходе проведения экспертизы выявлено:

1.Факт приобретения застрахованным гражданином лекарственных препаратов, входящих в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых для реализации Программы государственных гарантий оказания населению Тамбовской области бесплатной медицинской помощи на ____ год подтвердился (не подтвердился).
2.Лекарственные препараты, приобретенные застрахованным гражданином, были назначены лечащим врачом, о чем есть соответствующие записи в первичной медицинской документации (записи отсутствуют).
3.Сумма, подлежащая возмещению:

Товарный чек	Наименование лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения	Единица измерения	Количество	Цена (руб.)	Сумма (руб.)

Экспертное заключение:____________________________________________
__________________________________________________________________
Эксперт страховой
медицинской организации _______________ ______________ ___________
                            (ФИО)          (подпись)     (дата)
Руководитель страховой
медицинской организации _____________ ______________ _____________
                            (ФИО)       (подпись)        (дата)