Приложение к Постановлению от 06.11.2014 г № 9539
Главе администрации
города Тамбова
Заявители(ль) ______________________
(Ф.И.О., паспортные
_____________________________________
данные физических лиц)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
(почтовый индекс и адрес регистрации
по месту жительства)
Тел. ________________________________
e-mail ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить земельный участок, расположенный по адресу: ________
__________________________________________________, площадью ________ кв.м,
с кадастровым номером _______________________ для индивидуального жилищного
строительства на праве общей долевой собственности на основании ___________
___________________________________________________________________________
(указать документы, подтверждающие право получения земельного участка
в собственность
Информацию о результате предоставления муниципальной услуги прошу
направить _________________________________________________________________
(указывается способ получения ответа: на руки, почтой, и т.д.)
Подтверждаем(ю), что ранее земельный участок бесплатно в собственность
для ведения личного подсобного хозяйства, индивидуального жилищного
строительства, садоводства или огородничества нам (мне) не предоставлялся.
Дата Подпись заявителя СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ____________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество лица (законного представителя) адрес проживания
___________________________________________________________________________
паспорт _____________________, выдан ______________________________________
серия, номер когда, кем
даю согласие администрации города Тамбова (г. Тамбов, ул. Коммунальная, 6)
и комитету архитектуры, развития и реконструкции администрации города
Тамбова (г. Тамбов, ул. К.Маркса/Коммунальная, д. 146/11) в соответствии с
Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на
обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование, распространение (в том числе
передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) способами, не
противоречащими закону, моих персональных данных /персональных данных _____
__________________________________________________________________________,
Ф.И.О.
законным представителем которого я являюсь на основании __________________,
(документ,
________________________________________________________________ а именно:
подтверждающий полномочия законного представителя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса места жительства,
родственных отношений, документа, удостоверяющего личность (паспорт,
свидетельство о рождении), гражданстве, сведений о доходах, сведений об
имуществе, находящемся в собственности, о наличии тяжелой формы
хронического заболевания и др.),
в целях предоставления муниципальной услуги "Принятие решения в
предоставлении или отказе в предоставлении земельных участков для
индивидуального жилищного строительства многодетным семьям" на территории
городского округа - город Тамбов.
Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего
письменного обращения.
Настоящее согласие действует на время предоставления муниципальной
услуги.
"____" __________ 20 ___ г. _______________________________________________
(подпись лица (законного представителя)"