Приложение к Постановлению от 26.11.2013 г № 10085
Директору МКУ
"Центр предоставления дополнительных
мер социальной помощи и работы с
отдельными категориями граждан
города Тамбова"
____________________________________
(фамилия, имя, отчество
___________________________________,
полностью)
зарегистрированной(ого) по адресу:
____________________________________
____________________________________
тел. _______________________________
e-mail _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ.
Прошу предоставить мне (моему ребенку) ________________________________
(Ф.И.О. ребенка, год рождения)
дополнительную меру социальной помощи в виде культурно-досуговых услуг в
связи с тем, что __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
N пенсионного удостоверения __________________________
_______________ ________________________
Дата Подпись
Согласие иных лиц, не являющихся заявителем, или их законных
представителей на обработку персональных данных указанных лиц при обращении
за получением муниципальной услуги:| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Адрес регистрации | Паспортные данные | Подпись |
Цель обработки данных: предоставление дополнительных мер социальной помощи.
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: мои фамилия, имя, отчество, адрес и иная информация, относящаяся к моей личности, доступная либо известная в любой конкретный момент времени уполномоченной организации.
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: в случае необходимости предоставления моих персональных данных для предоставления культурно-досуговых услуг третьему лицу, а равно как при привлечении третьих лиц к оказанию услуги в данных целях, передаче МКУ "ЦДСП" принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу, МКУ "ЦДСП" вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким третьим лицам, их представителям и иным уполномоченным ими лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию.
Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее согласие считается данным мною любым третьим лицам, указанным выше, с учетом соответствующих изменений, и любые такие третьи лица имеют право на обработку моих персональных данных на основании настоящего согласия и передачу информации обо мне и моих персональных данных МКУ "ЦДСП".
Срок, в течение которого действует согласие и порядок его отзыва: действует на время предоставления муниципальной услуги, отзыв на основании заявления субъекта.
РАСПИСКА
в получении документов для предоставления муниципальной услуги
"Предоставление дополнительной меры социальной помощи для отдельных
категорий граждан в городе Тамбове в виде культурно-досуговых услуг"
Орган предоставления услуги: __________________________________________
Мною, _________________________________________________________________
(должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)
приняты от
Ф.И.О. заявителя ______________________________________________________
Ф.И.О. представителя _________________________________________________,
действующего по доверенности от __________________________ N _________,
выданной ______________________________________________________________
следующие документы:| N п/п | Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые заявитель должен представить самостоятельно | Оригинал (кол-во листов) | Копия (кол-во листов) |
Документы принял(а)
______________________________________ _____________________________
(Ф.И.О., должность сотрудника, (подпись)
принявшего документы)
Документы сдал(а)
______________________________________ _____________________________
(Ф.И.О., заявителя (представителя) (подпись)
Дата выдачи расписки ___________________________________
Дата предоставления услуги _____________________________
Дата выдачи итогового(ых) документа(ов) ________________