Приложение к Постановлению от 15.01.2004 г № 13 Правила

                                                         Утвержден
                                                    Постановлением
                                Правительства Российской Федерации
                                         от 23 января 1992 г. N 41
________________________
(наименование страховой
медицинской организации)
                   СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС
                ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН
              N ____________________________________
        (присваивается страховой медицинской организацией)
     По настоящему полису ________________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
       (год рождения, пол, место работы, социальное положение)
__________________________________________________________________
            (адрес постоянного места проживания, телефон)
имеет право получить медицинскую помощь по  договору обязательного
медицинского страхования граждан от "______" _________________  г.
N ________ на период действия договора с "______" _____________ г.
по "________"   ______________________   г.   в   соответствии   с
утвержденной  программой  обязательного  медицинского страхования.
Программа и перечень Медицинских учреждений прилагаются.
     С условиями страхования согласен: ___________________________
                                         (подпись застрахованного)
______________________________________     _______________________
  (полное наименование страхователя)       (фамилия, имя, отчество
                                                     агента)
______________________________________     _______________________
(должность, фамилия, имя, отчество)    (подпись страхового агента)
 число, месяц, год                             число, месяц, год
 печать                                        печать