Приложение к Постановлению от 31.01.2013 г № 141 Состав
Состав должностных лиц администрации города По осуществлению муниципального земельного контроля
Корнева О.И. - начальник отдела муниципальных доходов
Сиднева Е.Н. - заместитель начальника отдела муниципальных доходов
Попова Е.Ю. - ведущий специалист отдела муниципальных доходов
Судилкина О.А. - ведущий специалист отдела муниципальных доходов
Администрация города Уварово
____________________________________ "_____" __________ 2013 год
(место составления акта) (дата составления акта)
_____ ч. ______ мин.
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального контроля юридического лица,
индивидуального предпринимателя
N ___
По адресу: ________________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя
руководителя органа государственного контроля (надзора), органа
муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ о проведении
проверки)
Была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"____" ________ 20 ____ г. с _____ час. _____ мин. до _____ час. _____ мин.
продолжительность _____
Общая продолжительность проверки: с_______________ ________________________
Акт составлен: Администрацией города Уварово Тамбовской области
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа
муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:
(заполняется при проведении выездной проверки) ____________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки:
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или
среднего предпринимательства)
Лицо(а), проводившие проверку:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившсго(их) проверку; в случае привлечения к
участию к проверке экспертов, экспертных организаций указывается (фамилии,
имена, отчества (в случае, если имеется), должности экспертов и/или
наименование экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовали:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального
предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке).
В ходе проведения проверки: выявлены нарушения обязательных требований или
требований, установленных муниципальными правовыми актами:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале
осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,
обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых
актов):
___________________________________________________________________________
выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля
(надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных
предписаний):
___________________________________________________________________________
Нарушений не выявлено _____________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении
выездной проверки):
______________________ ____________________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя, его
уполномоченного представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,
проводимых органами государственного контроля (надзора), органами
муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной
проверки):
______________________ ____________________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя, его
уполномоченного представителя)
Прилагаемые к акту
документы (копии): ____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: Сиднева Е.Н. ___________________________
Судилкина О.А. _________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
____________________________________________________
фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),
должность руководителя, иного должностного лица
или уполномоченного представителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя, его
уполномоченного представителя)
"_____" ______________ 2013 г. _____________________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки ___________________________
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц) проводившего проверку)