Приложение к Постановлению от 16.01.2013 г № 160
Главе Администрации города Тамбова
___________________________________
(Ф.И.О.)
___________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных третьего лица при предоставлении
муниципальной услуги "Согласование сохранения жилого помещения в
переустроенном и (или) перепланированном состоянии" на территории
городского округа - город Тамбов
Я,_____________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество лица (законного представителя), адрес проживания
___________________________________________________________________________
паспорт ____________________,
выдан _____________________________________________________________________
серия, номер когда, кем
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение
(передачу) способами, не противоречащими закону, моих персональных
данных/персональных данных ________________________________________________
(указать нужное)
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
законным представителем которого я являюсь на основании
__________________________________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия законного представителя)
а именно: фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса места жительства,
родственных отношений, документе, удостоверяющем личность (паспорт,
свидетельство о рождении), гражданстве и иной информации, относящейся к
моей личности или личности лица, законным представителем которого я
являюсь, доступной либо известной в любой конкретный момент времени МКУ
"Долговой центр" для совершения любых действий в рамках предоставления
муниципальной услуги "Согласование сохранения жилого помещения в
переустроенном и (или) перепланированном состоянии".
Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости
предоставления моих персональных данных или персональных данных лица,
законным представителем которого я являюсь, для достижения указанных выше
целей третьему лицу, а равно как при привлечении третьих лиц к оказанию
услуг в данных целях, передаче МКУ "Долговой центр" принадлежащих ему
функций и полномочий иному лицу, МКУ "Долговой центр" вправе в необходимом
объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию (включая
персональные данные) обо мне лично или лице, законным представителем
которого я являюсь, таким третьим лицам, их представителям и иным
уполномоченным ими лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие
документы, содержащие такую информацию.
Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее согласие
считается данным мною любым третьим лицам, указанным выше, с учетом
соответствующих изменений, и любые такие третьи лица имеют право на
обработку моих персональных данных или персональных данных лица, законным
представителем которого я являюсь, на основании настоящего согласия и
передачу информации обо мне и моих персональных данных МКУ "Долговой
центр".
Настоящее согласие действует в течение 5 лет с момента предоставления
муниципальной услуги в связи с пятилетним сроком хранения входящей
документации. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано
субъектом персональных данных или его представителем в любой позволяющей
подтвердить факт его получения форме.
"____" ________ 20 __ г._______________________________________________
(подпись лица (законного представителя) (Ф.И.О.)