Приложение к Постановлению от 24.12.2012 г № 1644 Правила

                                                 В администрацию области
                                                 __________________________
                                                     (ф.и.о. заявителя)
                                                 __________________________
                                                 __________________________
                                                 проживающего по адресу:
                                                 __________________________
                                                 __________________________
                                                 __________________________
                                                 (наименование и реквизиты
                                                 документа, удостоверяющего
                                                     личность заявителя)
                                                 __________________________
                                                 __________________________
                                 Заявление
    Прошу заблокировать обрабатываемые Вами мои персональные данные:
___________________________________________________________________________
                 (указать блокируемые персональные данные)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на срок: _____________________________, в связи с тем, что ________________
        (указать срок блокирования)
__________________________________________________________________________.
            (указать причину блокирования персональных данных)
    Ответ  прошу  направить  в  письменной форме по вышеуказанному адресу в
срок,  предусмотренный  Федеральным  законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных данных".
    "___" __________ 20 ___ г.  _____________   _____________________
                                  (подпись)     (расшифровка подписи)