Приложение к Закону от 25.12.2012 г № 230-З
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву
главы администрации Тамбовской области
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество главы администрации Тамбовской области)
| Номер и дата регистрационного
свидетельства, выданного
инициативной группе по отзыву главы
администрации Тамбовской области |
Дата окончания срока сбора подписей
в поддержку инициативы голосования
по отзыву главы администрации
Тамбовской области |
|
|
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения
голосования по отзыву главы администрации Тамбовской области
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество главы администрации Тамбовской области)
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество |
Год рождения
(в возрасте
18 лет дополнительно
число и месяц
рождения) |
Адрес места
жительства |
Серия и
номер
паспорта или
документа,
заменяющего
паспорт
гражданина |
Дата
внесения
подписи |
Подпись |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
| . |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и
номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Специальный счет фонда голосования по отзыву главы администрации Тамбовской
области
N _________________________________________________________________________