Приложение к Постановлению от 21.12.2012 г № 1083 Административный регламент

Кому ______________________________________________________________________
    (наименование органа исполнительной власти РФ, Ф.И.О. и должность
                               руководителя)
от ________________________________________________________________________
  (для юр. лиц <1> - полное наименование, организационно-правовая форма,
      банковские реквизиты, для физ. лиц - Ф.И.О., паспортные данные)
Адрес заявителя ___________________________________________________________
 (для юр. лиц - юр. и почтовый адреса, для физ. лиц - адрес регистрации и
                             места проживания)
Телефон заявителя _________________________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    на согласование разрешения на автомобильные перевозки тяжеловесных
     грузов по дорогам местного значения Знаменского района Тамбовской
                                 области"
_______________________________________________________________________ <1>
            (субъект Российской Федерации, город, село и т.д.)
Приложение:
(опись представленных на рассмотрение документов)
Заявитель:
(Ф.И.О.,   должность  и  подпись  представителя  юридического лица/Ф.И.О. и
подпись гражданина)
М.П.                     "___" ________________ 20 __ г.

--------------------------------
<1> Для юридических лиц заявление составляется на фирменном бланке (в том числе с указанием банковских реквизитов).
<2> Указывается конкретный вид испрашиваемого права.