Приложение к Постановлению от 17.12.2012 г № 1050 Административный регламент
Главе администрации Знаменского района Тамбовской области __________________ Заявление об отказе от права на земельный участок Ф.И.О./Наименование заявителя _____________________________________________ Представитель заявителя ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. или наименование) Действует на основании ___________________________________________________________________________ Реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя - физического лица, или документа о государственной регистрации в качестве юридического лица представителя - юридического лица ___________________________________________________________________________ (наименование документа, серия, номер, дата и место выдачи (регистрации), кем выдан) (для физических лиц) Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________ серия _____________ N ___________, выдан "______" _______________ ______ г. ___________________________________________________________________________ (кем выдан) Дата рождения: ____________________________________________________________ Место рождения: ___________________________________________________________ Место жительства/Место нахождения претендента: ____________________________ ___________________________________________________________________________ Телефон _____________ Факс _____________ Эл. почта ________________________ (для юридических лиц) Документ о государственной регистрации в качестве юридического лица ___________________________________________________________________________ серия _____________ N ___________, выдан "______" _______________ ______ г. Орган, осуществивший регистрацию __________________________________________ Место выдачи ______________________________________________________________ ИНН _______________________________________________________________________ Прошу прекратить ______________________ (вид права) на земельный участок с кадастровым номером _____________________________ площадью __________ кв.м, расположенный по адресу __________________________________________________, для _____________________________________________, предоставленный согласно ___________________________________________ (реквизиты правоустанавливающих (правоудостоверяющих) документов на земельный участок). Сведения об объектах недвижимости, расположенных на земельном участке ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указать объекты недвижимости с характеристиками) Документы прошу (нужное отметить в квадрате): ┌─┐ └─┘ Выдать при личном обращении ┌─┐ └─┘ Направить по почте О готовности результатов муниципальной услуги прошу сообщить (нужное отметить в квадрате): ┌─┐ └─┘ По электронной почте по адресу ┌─┐ └─┘ Почтовым отправлением по адресу: ┌─┐ └─┘ Факсимильным сообщением на номер: ┌─┐ └─┘ По телефону на номер: Заявитель _______________________________________ Дата "_____" ____________ 20 ___ г. М.П.