Приложение к Постановлению от 12.12.2012 г № 1039 Административный регламент

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
   о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом
   муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой
   выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя
1. В  соответствии  со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г.
N  294-ФЗ  "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
при  осуществлении  государственного  контроля  (надзора)  и муниципального
контроля"  (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52, ст.
6249)  просим  согласия  на  проведение  внеплановой  выездной  проверки  в
отношении
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный
номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и
   (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального
     предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о
       государственной регистрации индивидуального предпринимателя,
                идентификационный номер налогоплательщика)
осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Основание проведения проверки:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О
    защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при
    осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального
                                контроля")
3. Дата начала проведения проверки:
    "____" ___________ 20 __ года.
4. Время начала проведения проверки:
    "____" ___________ 20 __ года.
(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть
12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите
 прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении
      государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")
Приложения: _______________________________________________________________
  (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя
органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля
о проведении внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения,
        послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)
___________________________  _______________  _____________________________
 (наименование должностного     (подпись)        (фамилия, имя, отчество
          лица)                                  (в случае, если имеется)
М.П.
Дата и время составления документа:      __________________________________