Приложение к Решению от 28.11.2012 г № 785 Информация

Примерная форма письменного согласия кандидата на обработку его персональных данных

                                                  Тамбовская городская Дума
                                                    пл. Первомайская, д. 28
                                                          г. Тамбов, 392002

                                 заявление
    Я,____________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
зарегистрированный по адресу: _____________________________________________
__________________________________________________________________________,
паспорт серия _______ номер _____________ выдан "______" _______________ г.
__________________________________________________________________________,
                 (наименование органа, выдавшего документ)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в   целях   обеспечения   соблюдения   Конституции   Российской  Федерации,
Федерального  закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и иных
нормативных   правовых   актов   Российской  Федерации  даю  свое  согласие
Тамбовской   городской   Думе   на   обработку   с  использованием  средств
автоматизации  и  без  использования  таких  средств (сбор, систематизация,
накопление,    хранение,    уточнение,    использование,   распространение,
обезличивание, блокирование, уничтожение) предоставленных мной персональных
данных  и  иных  сведений,  необходимых  для участия в качестве кандидата в
процедуре формирования состава избирательной комиссии города Тамбова.
    Согласие  вступает  в  силу со дня его подписания и действует в течение
неопределенного  срока до достижения цели обработки персональных данных или
его отзыва в письменной форме.
"___" _________ 20 __ г. ____________ __________________________
                           (подпись)     (расшифровка подписи)