Приложение к Постановлению от 16.08.2012 г № 77/359-5

                        Форма письменного согласия
             гражданина Российской Федерации на его включение
                 в кадровый резерв избирательных комиссий
                         (пишется собственноручно)
                                                   В избирательную комиссию
                                                         Тамбовской области
                                         от гражданина Российской Федерации
                                  ________________________________________,
                                                   (фамилия, имя, отчество)
                                             зарегистрированного по адресу:
                                  ________________________________________,
                                  (адрес регистрации указывается с почтовым
                                                                  индексом)
                                  паспорт серия ________ N ________________
                                  выдан ___________________________________
                                        (дата выдачи и наименование органа,
                                                        выдавшего документ)
    Настоящим  даю согласие на предложение моей кандидатуры для включения в
кадровый резерв избирательных комиссий.
    С  положениями  Федерального  закона  от  12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об
основных  гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме
граждан  Российской  Федерации",  в  том  числе  регулирующими деятельность
членов избирательных комиссий, ознакомлен.
    Ограничений,  предусмотренных   пунктом 1 статьи 29 Федерального закона
от  12  июня  2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и
права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", для включения
меня в кадровый резерв избирательных комиссий не имеется.
                                                            (подпись, дата)