Приложение к Постановлению от 16.08.2012 г № 77/359-5 Форма
Форма анкеты лица, кандидатура которого предлагается для включения в кадровый резерв избирательных комиссий
| Фамилия, имя, отчество | |
| Место работы, службы | |
| Дата рождения | |
| Место рождения | |
| Номер и серия паспорта, когда и кем выдан | |
| Образование | |
| Окончил (когда, что) | |
| Специальность по образованию | |
| Ученая степень, звание | |
| Имеет ли награды (какие) | |
| Наличие опыта работы в избирательных комиссиях (когда, в каких комиссиях) | |
| Адрес места жительства (адрес постоянного места жительства - почтовый индекс, город, район, поселок, село, улица, дом, корпус, квартира) | |
| Контактные телефоны |
Сведения о трудовой деятельности
| Месяц и год | Место работы, должность | Местонахождение учреждения, организации, предприятия | |
| Поступления | Ухода | ||
(подпись, дата)