Приложение к Постановлению от 04.07.2012 г № 1021

                    кому: _________________________________________________
                    (наименование территориального органа ФИО руководителя)
                    _______________________________________________________
                    _______________________________________________________
                    от кого: ______________________________________________
                                    (наименование физического лица
                    _______________________________________________________
                      (индивидуального предпринимателя), планирующего
                    _______________________________________________________
                        осуществлять строительство или реконструкцию;
                    _______________________________________________________
                                           адрес;
                    _______________________________________________________
                                     контактный телефон
                    _______________________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   выдать   разрешение   на   строительство/реконструкцию  (нужное
подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
                          (наименование объекта)
на земельном участке по адресу ____________________________________________
                                  (город, район, улица, номер участка)
___________________________________________________________________________
сроком на ___________________ месяца(ев).
_________________                                       ___________________
    (подпись)                                              (Фамилия И.О.)
"____" _______________ 20 ___ г.