Приложение к Постановлению от 04.07.2012 г № 1027

                                            _______________________________

                                 СОГЛАСИЕ
                     на обработку персональных данных
Я, _______________________________________________________________________,
_________________________________ серия _______________ N ________________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выданный ____________________________________________ "___" ____________ г,
зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________
___________________________________________________________________________
фактически проживающий(ая) по адресу: _____________________________________
___________________________________________________________________________
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных" даю согласие ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (наименование органа местного самоуправления)
на  обработку  в  соответствии    с п. 3 ч. 1 ст. 3 указанного Федерального
закона   моих   персональных   данных  (сбор,  систематизацию,  накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение
(в   том   числе   передача),   обезличивание,   блокирование,  уничтожение
персональных  данных,  а  также  иных  действий,  необходимых для обработки
персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги), а
именно: ___________________________________________________________________
                    (наименование персональных данных)
___________________________________________________________________________
в целях рассмотрения заявления ____________________________________________
                                   (Ф.И.О. или наименование заявителя)
по вопросу _______________________________________________________________,
а  также подтверждаю полномочие заявителя действовать от моего имени или от
имени моего законного представителя при передаче моих персональных данных в
уполномоченную организацию.
Я   подтверждаю,   что   ознакомлен   с   положениями  Федерального  закона
от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных"  в  отношении  порядка
обработки  персональных  данных  и  моими  правами и обязанностями в данной
области.
Согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания и действует в течение
неопределенного  срока.  Согласие может быть отозвано мною в любое время на
основании моего письменного заявления.
"____" ________ 20 ___ г. ______________________