Приложение к Постановлению от 04.07.2012 г № 1029

                    кому: _________________________________________________
                    (наименование территориального органа ФИО руководителя)
                    _______________________________________________________
                    _______________________________________________________
                    от кого: ______________________________________________
                                    (наименование физического лица
                    _______________________________________________________
                      (индивидуального предпринимателя), планирующего
                    _______________________________________________________
                        осуществлять строительство или реконструкцию;
                    _______________________________________________________
                                           адрес;
                    _______________________________________________________
                                     контактный телефон
                    _______________________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу выдать разрешение (ордер) на производство земляных работ
___________________________________________________________________________
                                (вид работ)
на земельном участке по адресу ____________________________________________
                                  (город, район, улица, номер участка)
сроком на _____________________.
______________________                               ______________________
       (подпись)                                        (Фамилия И.О.)
"_____" ________________ 20 __ г.