Приложение к Постановлению от 21.06.2012 г № 812 Форма

Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

                                                 Главе Первомайского района
                                                 Тамбовской области
                                                 __________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        О ПЕРЕВОДЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В НЕЖИЛОЕ ПОМЕЩЕНИЕ И НЕЖИЛОГО
                        ПОМЕЩЕНИЯ В ЖИЛОЕ ПОМЕЩЕНИЕ
от ________________________________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество или полное наименование организации)
тел. ____________________________
Доверенность ______________________________________________________________
                                (реквизиты)
___________________________________________________________________________
    (фамилия, имя, отчество представителя собственника(ов), арендатора)
Место нахождения переводимого помещения: __________________________________
Собственник(и) переводимого помещения: ____________________________________
Прошу  разрешить  перевод  жилого  помещения  в нежилое помещение, нежилого
помещения в жилое помещение (ненужное зачеркнуть), занимаемого на основании
права собственности, в связи с ____________________________________________
                                          (указать причину перевода)
с  проведением  переустройства  и  (или)  перепланировки помещения согласно
прилагаемому проекту.
Срок производства ремонтно-строительных работ ______ мес.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ____ по _____ часов в дни.
Обязуюсь(емся):
- осуществить   ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с  проектом
(проектной документацией);
- обеспечить  свободный  доступ  к  месту  проведения ремонтно-строительных
работ   представителей  собственника  (балансодержателя)  жилищного  фонда,
членов   межведомственной   комиссии   администрации   Тамбовского   района
Тамбовской области для проверки хода работ;
- осуществить  работы  в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
Приложения:
1. Правоустанавливающий(ие) документ(ы.)
2. Копия(и)   документа(ов),  удостоверяющего(их)  личность(ти)  или  копии
регистрационных документов организации.
3. Проект  (проектная  документация)  переустройства и (или) перепланировки
нежилого помещения на листах.
4. Технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого помещения
на листах.
5. Иные документы
Подпись(и) лица (лиц), подавшего(их) заявление:
_______________________________________________
(дата) (подпись) (фамилия, И.О.)
_______________________________________________
(дата) (подпись) (фамилия, И.О.)
Заполняется   при   подаче   заявления   представителем   собственника(ов),
арендатора.