Приложение к Постановлению от 21.06.2012 г № 811 Административный регламент
Форма заявления на предоставление муниципальной услуги
Главе Первомайского района
__________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель либо арендатор, либо собственник жилого помещения,
либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух
и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не
уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ____________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное
образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),
подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: ______________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
___________________________________________________________________________
(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
__________________________________________________________________________,
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ________ 201 _ г.
по "____" __________ 201 __ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ по ______ часов
в _________________ дни.
Обязуюсь:
- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от "_____" ____________ г. N _____:
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Документ, удостоверяющий
личность (серия, номер,
кем и когда выдан) |
Подпись |
Отметка о
нотариальном
заверении подписей
лиц |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде
согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об
этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
___________________________________________________________________________
на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:
___________________________________________________________________________
подлинник или нотариально заверенная копия)
на __________ листах.
2. Проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения на ___________ листах.
3. Технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого
жилого помещения на __________ листах.
4. Заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и
культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или
дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории
или культуры) на __________ листах.
5. Документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов
семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на _________ листах (при необходимости).
6. Иные документы:_____________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление:
"___" ________ 201 __ г. __________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" ________ 201 __ г. __________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" ________ 201 __ г. __________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" ________ 201 __ г. __________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды -
арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности -
собственником (собственниками).
Документы представлены на приеме "___" ________ 201 __ г.
Входящий номер регистрации заявления _______________________________
Выдана расписка в получении документов "___" ________ 201 __ г. N _____
Расписку получил "___" ________ 201 __ г.
_____________________________
(подпись заявителя)
_____________________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица,
_____________________________________ __________________
принявшего заявление) (подпись)