Приложение к Постановлению от 20.06.2012 г № 797

                                                Руководителю муниципального
                                                      бюджетного учреждения
                                                   "Центральная библиотека"
                                    Первомайского района Тамбовской области
            _______________________________ филиал N _________
                 (название библиотеки)
Ф.И.О. (наименование) заявителя
____________________________________________________
Почтовый адрес
Индекс: / __________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии)
_________________@___________________
Контактный телефон (при наличии) ___________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу предоставить мне информацию о
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Информацию прошу предоставить следующим способом (нужное подчеркнуть):
- выслать по указанному адресу;
- отправить на указанный адрес электронной почты;
- получу лично в руки _____________________________________________________
                                   (указать библиотеку получения)
                           "_______" ____________ 20 ____ г. в _______ час.
                               (указать желаемую дату и время получения)
Подпись заявителя  ______________/_________________/
                                 фамилия, инициалы
_____________
     дата
                                          - поля обязательны для заполнения