Приложение к Постановлению от 19.06.2012 г № 1207
Форма акта обследования помещения
Утверждена Постановлением правительства Российской Федерации
от 28.01.2006 N 47 "Об утверждении Положения о признании помещения
жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания
и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции"
АКТ
обследования помещения
N __________________ ___________________
(дата)
___________________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта
и улицы, номера дома и квартиры)
Межведомственная комиссия, назначенная ________________________________
(кем назначена, наименование федерального органа
___________________________________________________________________________
исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата,
номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя ________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _____________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ____________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению _________________________
(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес
___________________________________________________________________________
для физического лица, наименование организации
и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения ______________________
(адрес, принадлежность помещения,
___________________________________________________________________________
кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)
Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории.
___________________________________________________________________________
Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия.
___________________________________________________________________________
Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других
видов контроля и исследований
___________________________________________________________________________
(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,
какие фактические значения получены).
Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые
необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания
___________________________________________________________________________
Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования
помещения
___________________________________________________________________________
Приложение к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных
организаций;
д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии
___________________________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Члены межведомственной комиссии:
___________________________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)