Приложение к Постановлению от 12.04.2012 г № 606 Административный регламент

   Разрешение на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза
по автомобильным дорогам общего пользования Мичуринского района Тамбовской
           области (за исключением дорог федерального значения)
Вид перевозки (международная, междугородная, местная) _____________________
Вид разрешения (разовое, на срок) _________________________________________
Разрешено выполнить ___ поездок в период с "___" ______ 201 ___ г. по
"___" ______ 201 ___ г.
по маршруту: ______________________________________________________________
Категория груза ___________________________________________________________
Транспортное средство (марка, модель, номерной знак) ______________________
Наименование, адрес и телефон перевозчика груза ___________________________
Наименование, адрес и телефон получателя груза ____________________________
Характеристика груза (наименование, габариты, масса) ______________________
Параметры транспортного средства: полная масса ТС с грузом __________ тонн,
в т.ч.: масса тягача ______ тонн, масса прицепа (полуприцепа) _______ тонн;
расстояние между осями (метров) 1____ 2____ 3____ 4___ 5___ 6___ 7___ 8___;
нагрузки на оси ___ тонн; габариты (метров): длина __, ширина __, высота __
Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак): ______________
Особые условия движения ___________________________________________________
Разрешение выдано _________________________________________________________
                        (наименование организации, выдавшей разрешение)
______________________________________              М.П.
(должность лица, выдавшего разрешение)
__________________________________  ____________  "___" _______ 201___ года
(Ф.И.О. лица, выдавшего разрешение)  (подпись)
Особые отметки ____________________________________________________________
Особые условия движения ___________________________________________________
Организации,   согласовавшие  перевозку  (организации,  с  которыми  орган,
выдавший разрешение, согласовал перевозку; рекомендованный режим движения):
___________________________________________________________________________
    А.  С  основными  положениями  и  требованиями  Инструкции по перевозке
крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам
Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомились:
водитель(и) основного тягача ______________________________________________
                                       (фамилия, инициалы, подпись)
лицо, сопровождающее груз _________________________________________________
                                       (фамилия, инициалы, подпись)
    Б.  Транспортное  средство  осмотрено представителем перевозчика груза,
который  удостоверяет,  что  оно соответствует требованиям Правил дорожного
движения,  Инструкции  по  перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов
автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации.
______________________________________              М.П.
          (должность)
__________________________     ______________    "___" _______ 201 ___ года
       (Ф.И.О.)                   (подпись)