Приложение к Постановлению от 05.04.2012 г № 245 Административный регламент

                                    Главе Ржаксинского района
                                                  Н.В.Козадаеву
                                                  _________________________
                                                  _________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
     на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или)
        тяжеловесного груза по дорогам местного значения в границах
                            Ржаксинского района
Наименование, адрес и телефон перевозчика груза: __________________________
Наименование, адрес и телефон получателя груза: ___________________________
Маршрут движения: _________________________________________________________
        (начальный и конечные пункты с указанием улицы в населенном пункте)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вид перевозки: ____________________________________________________________
                         (международная, межрегиональная, местная)
Вид необходимого разрешения:
1 Разовое на одну поездку на срок с ________________ по ___________________
2 На срок с ___________ по ____________ на количество поездок _____
Характеристика груза: наименование 3 ______________________________________
габариты 4 ____________________________ вес 5 _____________________________
Количество поездов: _______________________________________________________
ПАРАМЕТРЫ АВТОПОЕЗДА:
Марка(и) тягача(ей) 6 __________________________ 7 ________________________
Марка(и) прицепа(ов) 8 __________________________ 9 _______________________
10 Расстояние между осями 1__2__3__4__5__6__7__8__
нагрузки на оси (т) 11 ____________________________________________________
количество осей ___________________ полная масса 12 _______________________
в том числе тягача 13 _______________ порожнего прицепа 14 ________________
габариты автопоезда: длина 15 _________________ ширина 16 _________________
высота 17 ______________
радиус поворота с грузом: _________________________________________________
Вид сопровождения: ________________________________________________________
                           (марка автомобиля, модель, номерной знак)
Предполагаемая скорость движения автопоезда: ______________________________
Оплату гарантируем: _______________________________________________________
Перевозчик груза, подавший заявление
________________________________________________________________
(должность)              (подпись)               (фамилия)
                                   М.П.