Приложение к Приказу от 20.03.2012 г № 30
АДМИНИСТРАЦИЯ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ
УПРАВЛЕНИЕ ЛЕСАМИ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ
392036, Россия, г. Тамбов, пл. Кронштадтская, 7-а, тел. 72-20-90,
72-32-20. Факс (4752) 72-15-67. E-mail:post@les.tambov.gov.ru
_____________________________ "_____" _____________ 20 _ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
(время составления акта)
Акт проверки
Управлением лесами Тамбовской области юридического лица,
индивидуального предпринимателя N __
По адресу/адресам: ____________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена ____________________________________________________________
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
проверка в отношении: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"__" _______ 20 _ г. с _ час. __ мин. до _ час. _ мин. Продолжительность __
"__" _______ 20 _ г. с _ час. __ мин. до _ час. _ мин. Продолжительность __
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица или при
осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя
по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки: _____________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: Управлением лесами Тамбовской области.
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при
проведении выездной проверки) _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании
проведения проверки: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования
проверки с органами прокуратуры)
Лицо(а), проводившее проверку: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку: в случае привлечения к
участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,
имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или
наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства
об аккредитации и наименование органа по аккредитации,
выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального
предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации
(в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации),
присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований, установленных правовыми
актами РФ и Тамбовской области:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале
осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,
обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых
актов): ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля
(надзора) (с указанием реквизитов выданных предписаний):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
нарушений не выявлено:_____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
внесена (заполняется при проведении выездной проверки):
__________________________________ ________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):
__________________________________ ________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Прилагаемые к акту документы: _________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ____________________________________
___________________________________________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а): _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
"______" ____________________ 20 _____ г.
________________________________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ______________________
(подпись уполномоченного
должностного лица
(лиц), проводившего
проверку)