Приложение к Постановлению от 20.03.2012 г № 203

                                    АКТ
        первичного обследования условий жизни несовершеннолетнего,
                    оставшегося без попечения родителей
___________________________________________________________________________
                   (ф.и.о., дата рождения, род занятий)
Адрес _____________________________________________________________________
(откуда и адрес постоянного места жительства и сведения о лицах, оставшиеся
                       проживать на данной площади)
Сведения о родителях:
Мать ______________________________________________________________________
Отец ______________________________________________________________________
Сведения о других родственниках ребенка ___________________________________
___________________________________________________________________________
(есть ли братья, сестра, близкие родственники, их ф.и.о., место жительства,
                              род их занятий)
Несовершеннолетний получает пенсию __________ руб., пособие _________ руб.,
алименты _________ руб.
Сведения об имуществе ребенка _____________________________________________
  (имеет имущества: да, нет, при наличии денег, облигаций, указать сумму
                           и место их хранения)
___________________________________________________________________________
Жилищно-бытовые условия, в которых находился ребенок ______________________
___________________________________________________________________________
   (размер и благоустройство помещения, кто является нанимателем данной
                              площади и пр.)
___________________________________________________________________________
Успеваемость ребенка ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Состояние здоровья ребенка ________________________________________________
               (есть ли жалобы на состояние здоровья и т.д.)
Выводы и предложения ______________________________________________________
Должность и подпись, проводившего обследование
___________________________________________________________________________
Дата обследования _________________________________________________________
Начальник отдела образования
Л.В.Ведищева