Приложение к Постановлению от 20.03.2012 г № 203

          Форма заявления на предоставление муниципальной услуги
                                         Главе района _____________________
                                         от _______________________________
                                         (Ф.И.О, дата рождения полностью)
                                         проживающей(го) по адресу: _______
                                         __________________________________
                                         __________________________________
                                         __________________________________
                                         паспорт серия _______ номер ______
                                         выдан ____________________________
                                         __________________________________
                                         телефон: _________________________

                                 Заявление
Я, ________________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))
Гражданство ____________ Документ, удостоверяющий личность: _______________
___________________________________________________________________________
                            (когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
           (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
                   (адрес места фактического проживания)
___________________________________________________________________________
- прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
- прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем
- прошу передать мне под опеку (попечительство) ___________________________
___________________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,
                               год рождения)
- прошу  передать  мне  под  опеку (попечительство) на возмездной основе по
договору о приемной семье
__________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,
                               год рождения)
Материальные  возможности,  жилищные условия, состояние здоровья и характер
работы  позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо
принять   в   семью   на   воспитание   в   иных   установленных   семейным
законодательством Российской Федерации формах.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________________
                                                  (указывается наличие
___________________________________________________________________________
 у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе
___________________________________________________________________________
    информация о наличии документов об образовании, о профессиональной
___________________________________________________________________________
   деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны
                          или попечители и т.д.)
Я, _______________________________________________________________________,
                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,
содержащихся  в  настоящем  заявлении  и  в представленных мною документах.
К заявлению прилагаются документы:
___________________ __________________
(подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)
"___" _______________ 20 ___ г.
Заявление написано в присутствии должностного лица:
___________________________________________________________________________
                       Ф.И.О., замещаемая должность
Входящий N _______ от _______________ 20 __ года
Начальник отдела образования
П.В.Пьянов