Приложение к Приказу от 15.02.2012 г № 03-01/7

                                Кому: Начальнику управления строительства и
                                             архитектуры Тамбовской области
                                От кого:___________________________________
                                 (наименование физического или юридического
                                ___________________________________________
                              лица - застройщика, планирующего осуществлять
                                ___________________________________________
                                     строительство или реконструкцию)
                                ___________________________________________
                                     (ИНН; юридический и почтовый адреса)
                                ___________________________________________
                                         (Ф.И.О. руководителя; телефон)
                                 Заявление
                   о выдаче разрешения на строительство
    Прошу выдать разрешение на строительство (реконструкцию) ______________
                                                       (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
             (наименование объекта капитального строительства)
    на земельном участке по адресу: _______________________________________
    Право на пользование землей закреплено ________________________________
                                             (наименование документа)
___________________________________ от "____" _______________ г. N ________
    Градостроительный план земельного участка утвержден ___________________
                                                   (наименование документа)
________________________________ от "____" ___________ 20 ___ г. N ________
    Проектная документация на строительство объекта разработана ___________
___________________________________________________________________________
(наименование проектной организации, юридический и почтовый адреса, Ф.И.О.
                       руководителя, номер телефона)
    Положительное   заключение   государственной   экспертизы  получено  за
    N _________ от "___" ____________ г.
    Дополнительно информирую:
    Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом _________
                                                       (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
     (наименование организации, юридический и почтовый адреса, Ф.И.О.
                       руководителя, номер телефона)
    в соответствии с договором от "__"_________ 20 ___ г. N __________
    Обязуюсь обо всех изменениях,  связанных  с  приведенными  в  настоящем
заявлении сведениями, сообщать в  управление  строительства  и  архитектуры
Тамбовской области.
    Приложение: ___________________________________________________________
                      (наименование, реквизиты прилагаемых документов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________ _______________ ___________________________________________
  (должность)      (подпись)                     (Ф.И.О.)
    "___" _____________ 20 __ г.
    М.П.