Приложение к Постановлению от 24.08.2011 г № 6120 Состав

                              ПАСПОРТ
       готовности муниципального лечебно-профилактического
     учреждения к работе в отопительный период 2011/2012 гг.
                 составлен "____"_________ 2011 г.
    Полное  наименование  учреждения (в  соответствии со  свидетельством  о
государственной регистрации)_______________________________________________
___________________________________________________________________________
    Количество зданий______________________________________________________
    Адрес(а)_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Ф.И.О. руководителя: главный врач______________________________________
    Проверка проводилась в  соответствии с   Постановлением   администрации
города Тамбова____________________N___________
    Комиссия в составе:
    председатель комиссии: Шанина Л.М.
    члены комиссии: Зенкина А.В., Казанцев С.Н., Прокудин В.П., Явник Г.А.,
Мачихина А.В., Кольтинов Г.В.
    По результатам проверки комиссией установлено следующее:
    1. Наличие   учредительных   документов   юридического   лица   (Устав,
свидетельство о государственной регистрации, N, дата получения):
___________________________________________________________________________
    2. Свидетельство на право собственности нежилого фонда:
___________________________________________________________________________
    3. Акт землепользования: вид права ____________________________________
    4. Сведения о наличии арендаторов: ____________________________________
    5. Наличие лицензии на право ведения деятельности  установленной  формы
(N лицензии, кем выдана, на какой срок и пр.):
___________________________________________________________________________
    6. Численность обслуживаемых в учреждении:
    а) мощность поликлиники _______________________________________________
    б) коечный фонд стационара ____________________________________________
    в) коечный фонд дневного стационара ___________________________________
    7. Укомплектованность штата учреждения:
    штатная численность (ед.) _____________________________________________
    фактическая численность (чел.) ________________________________________
    При  недостатке  специалистов указать по  каким  отделениям  и в  каком
количестве ________________________________________________________________
    8. Качество проведенных к осенне-зимнему периоду ремонтных работ:
    капитальных ___________________________________________________________
    текущих _______________________________________________________________
    Кем выполнены ремонтные работы, акты о приемке, имеются ли  гарантийные
обязательства _____________________________________________________________
     Последний год проведенного ремонта:
    капитального __________________________________________________________
    текущего ______________________________________________________________
    9. Состояние земельного участка, закрепленного за учреждением:
    площадь участка _______________________________________________________
    наличие  специально  оборудованных  площадок  для  мусоросборников,  их
техническое состояние и соответствие санитарным требованиям________________
    10. Наличие пищеблока:
    обеспеченность технологическим оборудованием, его техническое состояние
в соответствии с установленными требованиями
___________________________________________________________________________
    наличие инструкций и другой   документации, обеспечивающей деятельность
пищеблока и его работников ________________________________________________
    11. Наличие и состояние прачечной: ____________________________________
    наличие инструкций и другой документации,  обеспечивающей  деятельность
прачечной и ее работников _________________________________________________
    12. Готовность    учреждения   к   осенне-зимнему   периоду.   Характер
отопительной системы, ее состояние:________________________________________
___________________________________________________________________________
    акт опрессовки, когда и кем выдан _____________________________________
    13. Тип освещения: ____________________________________________________
    14. Обеспеченность освещением по норме: _______________________________
    15. Проверка    сопротивления   изоляции   электросети   и   заземления
электрооборудования (дата и номер акта): __________________________________
___________________________________________________________________________
    16. Наличие и состояние противопожарного оборудования (пожарные  краны,
рукава, огнетушители и др. средства пожаротушения): _______________________
___________________________________________________________________________
    наличие автоматической пожарной сигнализации,   системы   оповещения  и
управления людьми при пожаре, прямая связь с пожарной частью, их состояние:
___________________________________________________________________________
    17. Наличие и состояние:
    водоснабжения _________________________________________________________
    газоснабжения _________________________________________________________
    канализации ___________________________________________________________
    18. Наличие и состояние вентиляции: ___________________________________
    19. Наличие и состояние помещений и оборудования убежища учреждения:
___________________________________________________________________________
    20. Наличие выписки из Государственного Реестра зданий (N выписки,  кем
выдана): __________________________________________________________________
    21. Энергосберегающие мероприятия:
    наличие и состояние водомеров (дата поверки): _________________________
    наличие и состояние теплосчетчиков (дата поверки): ____________________
___________________________________________________________________________
    наличие журнала, конкретного плана мероприятий по  экономии   топливно-
энергетических ресурсов и его выполнение:__________________________________
    22. Замечания и предложения:
    представителей комитета  по   предупреждению   чрезвычайных   ситуаций,
общественной безопасности и охране окружающей среды: ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    членов комиссии: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    23. Заключение комиссии о готовности   учреждения   к   осенне-зимнему
периоду: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель комиссии: Шанина Л.М. ________________________________
Члены комиссии:
Зенкина А.В. ______________________________________________________
Казанцев С.Н. _____________________________________________________
Прокудин В.П. _____________________________________________________
Явник Г.А. ________________________________________________________
Мачихина А.В. _____________________________________________________
Кольтинов Г.В. ____________________________________________________