Приложение к Постановлению от 15.01.2004 г № 14 Положение
"Согласовано" "Утверждаю"
Главный врач лечебно- Руководитель страховой
профилактического медицинской организации,
учреждения проводившей экспертизу
______________________ ______________________
(наименование) (наименование)
_______________________ _______________________
(подпись, печать) (подпись, печать)
АКТ N ________
ЭКСПЕРТИЗЫ ОБОСНОВАННОСТИ ВЫПИСКИ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ
ГРАЖДАН НЕОБХОДИМЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
"___"________ 200___ г.
За период с " ___"_____________ 200___ по "______"___________200___
В соответствии с договором на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию N___ от ___________ и Положением о
вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования Тамбовской области, врачом-
экспертом (специалистом) страховой медицинской организации
______________________________________________________________________
(наименование организации)
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество специалиста)
проведена целевая экспертиза обоснованности назначения отдельным
категориям граждан необходимых лекарственных средств и правильности
ведения медицинской документации в ______________________
______________________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
Для проведения экспертизы запрошены:
медицинские карты амбулаторного больного ___________ пациентов
копии выписанных льготных рецептов;
журнал заключений врачебной комиссии;
______________________________________.
Общая сумма затрат на оплату лекарственных средств, отпущенных
гражданам по выписанным за проверяемый период льготным рецептам,
составила ________________ рублей. Из них к экспертизе не представлены
медицинские карты амбулаторного больного ___________ пациентов,
расходы на оплату лекарственных средств, отпущенных этим гражданам по
выписанным льготным рецептам, составили ________________ рублей
(перечень запрошенных медицинских карт амбулаторного больного
прилагается к настоящему акту).
Оценка результатов экспертизы проводится по следующим кодам:
Код 1. Рецепт выписан врачом (фельдшером), не допущенным к
оформлению рецептов на получение бесплатных лекарственных средств.
Код 2. Выписанный рецепт не соответствует видам медицинской
деятельности, разрешенным лечебно-профилактическому учреждению.
Код 3. Не представлена (отсутствует) без уважительной причины
медицинская карта амбулаторного больного.
Код 4. В медицинской карте амбулаторного больного отсутствует
запись о приеме пациента на дату выписки льготного рецепта.
Код 5. Оформление (заполнение) медицинских карт амбулаторных
больных не соответствует требованиям, установленным
Минздравсоцразвития России (учетная форма N 025/у-04).
Код 6. В лечебно-профилактическом учреждении отсутствует копия
выписанного рецепта.
Код 7. Отсутствует утвержденное в установленном порядке решение
врачебной комиссии при назначении лекарственных средств, включенных в
раздел XXXII Перечня.
Код 8. Лекарственное средство назначено больному без медицинских
показаний (противопоказано, не подтверждено диагнозом, выписано в
количестве, превышающем курсовую дозу в зависимости от возраста
пациента, тяжести и характера заболевания и др.).
Код 9. Назначены медикаменты - аналоги по фармакотерапевтическому
и фармакокинетическому действию.
Код 10. Лекарственные средства, одновременно назначенные
больному, не взаимодействуют друг с другом (проявляют антагонизм).
Результат экспертизы:
Выявлены следующие нарушения:
N
п/п |
Страховой
номер
индивидуального лицевого
счета |
Серия
и номер
рецепта |
Дата
выписки рецепта |
Код
заболевания по
МКБ-10 |
Наименование
лекарственного
средства |
Выписанное
количество
лекарственного
средства |
Код
врача,
выписавшего рецепт |
Код
дефекта |
Сумма
уменьшения оплаты медицинских
услуг |
Размер
финансовых
санкций |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО: |
Рекомендации:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Врач-эксперт (специалист) ________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество)
Перечень
медицинских карт амбулаторного больного, запрошенных
для проведения экспертизы обоснованности назначения отдельным
категориям граждан необходимых лекарственных средств
в ___________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
Дата передачи медицинских карт амбулаторного больного
______________________
Передал ___________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
Получил ___________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
N
п/п |
Страховой
номер
индивидуального
лицевого
счета |
Фамилия,
имя,
отчество
застрахованного,
дата рождения |
Адрес |
Стоимость
лекарственных
средств,
отпущенных
пациентам |
Примечания
(причина,
по которой
медицинская
карта
амбулаторного
больного не
представлена) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
Общая сумма расходов на оплату лекарственных средств, отпущенных
гражданам, медицинские карты которых запрошены ________________ руб.
Общая сумма расходов на оплату лекарственных средств, отпущенных
гражданам, медицинские карты которых запрошены и не представлены
_______________ руб.
Общая сумма расходов на оплату лекарственных средств, отпущенных
гражданам, медицинские карты которых запрошены и не представлены без
уважительных причин _______________ руб.