Приложение к Постановлению от 21.07.2011 г № 703 Административный регламент

                                    АКТ
первичного обследования условий жизни несовершеннолетнего, оставшегося без
                            попечения родителей
___________________________________________________________________________
                   (ф.и.о., дата рождения, род занятий)
Адрес _____________________________________________________________________
     (откуда и адрес постоянного места жительства и сведения о лицах,
                  оставшихся проживать на данной площади)
___________________________________________________________________________
Сведения о родителях:
Мать ______________________________________________________________________
Отец ______________________________________________________________________
Сведения о других родственниках ребенка ___________________________________
___________________________________________________________________________
         (есть ли братья, сестра, близкие родственники, их ф.и.о.,
                     место жительства, род их занятий)
Несовершеннолетний получает пенсию _________ руб., пособие __________ руб.,
алименты _________ руб.
Сведения об имуществе ребенка _____________________________________________
  (имеет имущества: да, нет, при наличии денег, облигаций указать сумму
                           и место их хранения)
___________________________________________________________________________
Жилищно-бытовые условия, в которых находился ребенок ______________________
___________________________________________________________________________
       (размер и благоустройство помещения, кто является нанимателем
                           данной площади и пр.)
___________________________________________________________________________
Успеваемость ребенка ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Состояние здоровья ребенка ________________________________________________
                            (есть ли жалобы на состояние здоровья и т.д.)
Выводы и предложения ______________________________________________________
Должность и подпись проводившего обследование
______________________________________________
Дата обследования ________________