Приложение к Постановлению от 05.07.2011 г № 939
Бланк муниципального Председателю Единой постоянно действующей
заказчика комиссии по размещению заказов на поставки
Дата, исх. номер товаров, выполнение работ, оказание услуг
для муниципальных нужд С.В.Федоровой
ЗАЯВКА <1>
на организацию и проведение конкурса
1. Наименование заказчика _____________________________________________
___________________________________________________________.
2. Место нахождения, почтовый адрес и адрес электронной почты (при
наличии), идентификационный номер налогоплательщика заказчика _____________
__________________________________________________________________________.
3. Фамилия, имя, отчество и номер контактного телефона представителя
заказчика, ответственного за подготовку заявки ____________________________
__________________________________________________________________________.
4. Источник финансирования заказа:
- код бюджетной классификации Российской Федерации ____________________
__________________________________________________________________________;
- внебюджетные источники: _____________________________________________
(вид внебюджетных средств)
5. Размер утвержденных лимитов бюджетных обязательств _________________
(по коду
___________________________________________________________________________
бюджетной классификации Российской Федерации, указанному в пункте 4
настоящей заявки)
6. Предмет муниципального контракта или договора (далее - контракт):
___________________________________________________________________________
_____________________, код продукции по ОК 004-93 (ОКДП) _________________.
7. Наличие преференций:
- для товаров российского и белорусского происхождения: да, нет
(подчеркнуть необходимое);
- для учреждений и предприятий уголовно-исполнительной системы: да, нет
(подчеркнуть необходимое);
- для учреждений и предприятий организаций инвалидов: да, нет
(подчеркнуть необходимое).
8. Сведения о размещении заказа у субъектов малого предпринимательства:
да, нет (подчеркнуть необходимое).
9. Сведения о необходимости установления в конкурсной документации
требования об отсутствии в реестре недобросовестных поставщиков сведений об
участниках размещения заказа: да, нет (подчеркнуть необходимое).
10. Необходимость заключения контракта на поставку технических средств
реабилитации инвалидов, на оказание услуг в сфере образования, услуг по
санаторно-курортному лечению и оздоровлению для муниципальных нужд с
несколькими участниками размещения заказа: да, нет (подчеркнуть
необходимое).
11. Необходимость заключения контрактов с несколькими участниками
размещения заказа при размещении заказа на выполнение двух и более
научно-исследовательских работ в отношении одного предмета и с одними и
теми же условиями контракта, составляющих один лот (поисковая
научно-исследовательская работа): да, нет (подчеркнуть необходимое),
количество таких контрактов_______________________________________________.
12. Наименование сопутствующих работ, услуг при осуществлении поставки
товаров (при необходимости): ______________________________________________
__________________________________________________________________________.
13. Перечень запасных частей к технике, к оборудованию (при проведении
конкурса на право заключить контракт на выполнение технического
обслуживания и (или) ремонта техники, оборудования, если невозможно
определить необходимое количество запасных частей к технике, к
оборудованию, необходимый объем работ, услуг): ____________________________
__________________________________________________________________________.
14. Количество поставляемого товара:| N п/п | Наименование товара | Единица измерения | Количество |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Итого: |
Заказчик по согласованию с поставщиком в ходе исполнения контракта
вправе изменить не более чем на десять процентов предусмотренное контрактом
количество товаров при изменении потребности в товарах, на поставку которых
заключен контракт (указывается при необходимости).
При заключении контракта заказчик по согласованию с участником
размещения заказа, с которым заключается контракт, вправе увеличить
количество поставляемого товара на сумму, не превышающую разницы между
ценой контракта, предложенной таким участником, и начальной (максимальной)
ценой контракта (ценой лота). При этом цена единицы такого товара не должна
превышать цену единицы товара, определяемую как частное от деления цены
контракта, указанной в заявке на участие в конкурсе участником, с которым
заключается контракт, на количество товара, указанное в извещении о
проведении открытого конкурса (указывается при необходимости).
15. Виды и объем выполняемых работ, оказываемых услуг:| N п/п | Наименование вида работ, услуг | Единица измерения | Объем |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Итого: |
Заказчик по согласованию с подрядчиком (исполнителем) в ходе
исполнения контракта на выполнение научно-исследовательских,
опытно-конструкторских или технологических работ, на выполнение
аварийно-спасательных работ, реставрации объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, музейных
предметов и музейных коллекций, включенных в состав музейного фонда
Российской Федерации, особо ценных и редких документов, входящих в состав
библиотечных фондов, на оказание медицинских, аудиторских услуг вправе
изменить не более чем на десять процентов предусмотренные контрактом объем
таких работ, услуг при изменении потребности в таких работах, услугах, на
выполнение, оказание которых заключен контракт, или при выявлении
потребности в дополнительном объеме работ, услуг, не предусмотренных
контрактом, но связанных с работами, услугами, предусмотренными контрактом
(указывается при необходимости).
16. Требования, предъявляемые к товару:
16.1. Характеристика поставляемого товара:
- наименование и реквизиты технического регламента, национального
стандарта (при наличии) ___________________________________________________
__________________________________________________________________________;
- описание товара ____________________________________________________;
- качество товара _____________________________________________________
__________________________________________________________________________;
- технические характеристики __________________________________________
__________________________________________________________________________;
- функциональные характеристики (потребительские свойства) товара _____
__________________________________________________________________________;
- требования к размеру товара _________________________________________
16.2. Требования к упаковке, таре, маркировке или этикеткам и правилам
их нанесения _____________________________________________________________.
16.3. Требования к отгрузке товара ____________________________________
__________________________________________________________________________.
16.4. Требования к безопасности (безопасной эксплуатации и утилизации,
пожарной, механической, электрической, биологической, экологической
безопасности и другое), санитарные (фитосанитарные) требования ____________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
16.5. Требования энергетической эффективности товаров _________________
__________________________________________________________________________.
16.6. Специальные требования к товару, его перевозке, реализации,
требования к терминологии, упаковке, маркировке или этикеткам и правилам их
нанесения, обеспечивающие защиту отдельных категорий граждан
(несовершеннолетних, беременных женщин, кормящих матерей, инвалидов) ______
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
16.7. Другое _________________________________________________________.
17. Документы, подтверждающие соответствие поставляемого товара
установленным в контракте требованиям и потребностям заказчика,
предоставляемые заказчику при заключении и (или) в ходе исполнения
контракта:_________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
18. Требования к работам, услугам:
18.1. Характеристика выполняемых работ, услуг:
- наименование и реквизиты технического регламента, национального
стандарта (при наличии) ___________________________________________________
__________________________________________________________________________;
- качество работ, услуг _______________________________________________
__________________________________________________________________________;
- технические характеристики __________________________________________
__________________________________________________________________________;
- требования к результатам работ _____________________________________;
- другое _____________________________________________________________.
18.2. Характеристика материалов, применяемых в ходе выполнения работ,
оказания услуг:
- наименование ________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
- требования к качеству _______________________________________________
__________________________________________________________________________;
- регистрационный номер товарного знака _____________, дата регистрации
товарного знака ________________________ в Государственном реестре товарных
знаков (в случае, если в конкурсной документации необходимо указать
товарный знак в отношении товаров, используемых при выполнении работ,
оказании услуг);
- товарный знак в отношении товара российского происхождения (при
наличии информации о товаре российского происхождения, являющемся
эквивалентом товара, происходящего из иностранного государства или группы
иностранных государств): __________________________________________________
__________________________________________________________________________;
- требования и показатели эквивалентности товаров: <2> ________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
18.3. Требования к безопасности (безопасной эксплуатации машин и
оборудования, безопасной эксплуатации зданий, строений, сооружений и
безопасного использования прилегающих к ним территорий, пожарной
механической, электрической, биологической, экологической безопасности и
другое), санитарные (фитосанитарные) требования ___________________________
__________________________________________________________________________.
18.4. Требования энергетической эффективности работ, услуг ____________
__________________________________________________________________________.
18.5. Специальные требования к работам, услугам _______________________
__________________________________________________________________________.
18.6. Документы, подтверждающие соответствие применяемых материалов
установленным в контракте требованиям, предоставляемые заказчику при
заключении и (или) в ходе исполнения контракта: ___________________________
__________________________________________________________________________.
19. Гарантийные обязательства (при необходимости):
Гарантийный срок _____________________________________________________.
Срок годности ________________________________________________________.
Срок использования товара с момента передачи его заказчику (в процентах
от срока годности) _______________________________________________________.
Срок хранения ________________________________________________________.
Срок службы __________________________________________________________.
20. Требования (при необходимости):
- к обслуживанию товара ______________________________________________;
- к расходам на эксплуатацию товара ___________________________________
__________________________________________________________________________.
21. Место поставки товара, выполнения работ, оказания услуг ___________
__________________________________________________________________________.
22. Условия поставки товара, выполнения работ, оказания услуг (при
необходимости):
- наличие лицензии) ___________________________________________________
(наименование видов работ (услуг), на
__________________________________________________________________________;
выполнение (оказание) которых требуется наличие лицензии)
- порядок доставки товаров ____________________________________________
__________________________________________________________________________;
- выполнение работ: иждивением подрядчика; с использованием материалов
заказчика (подчеркнуть необходимое);
- особые условия поставки товаров, выполнения работ, оказания услуг
__________________________________________________________________________;
- другое __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
23. Сроки (периоды) поставки товара, выполнения работ, оказания услуг
__________________________________________________________________________.
24. Начальная (максимальная) цена контракта ___________________________
__________________________________________________________________________,
(сумма в рублях, в том числе прописью)
в том числе НДС __________________________________________________________.
(сумма в рубля, в том числе прописью)
25. Начальная (максимальная) цена запасных частей (каждой запасной
части) к технике, к оборудованию, начальная (максимальная) цена единицы
услуги и (или) работы по техническому обслуживанию и (или) ремонту техники,
оборудования, в том числе цена работ по замене запасных частей (при
проведении конкурса на право заключить контракт на выполнение технического
обслуживания и (или) ремонта техники, оборудования, оказание услуг связи,
юридических услуг, если невозможно определить необходимое количество
запасных частей к технике, к оборудованию, необходимый объем работ,
услуг) ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
26. Начальная (максимальная) цена единицы товара, услуги (в случае,
если при размещении заказа на поставку технических средств реабилитации
инвалидов, оказание услуг в сфере образования, услуг по
санаторно-курортному лечению и оздоровлению для муниципальных нужд
конкурсной документацией предусмотрено право заказчика заключить контракт с
несколькими участниками размещения заказа)_________________________________
__________________________________________________________________________.
27. Изменение цены контракта (при необходимости):
- при поставке дополнительного количества товаров заказчик по
согласованию с поставщиком вправе изменить первоначальную цену контракта
пропорционально количеству таких товаров, но не более чем на десять
процентов такой цены контракта, а при внесении соответствующих изменений в
контракт в связи с сокращением потребности в поставке таких товаров
заказчик обязан изменить цену контракта указанным образом. Цена единицы
дополнительно поставляемого товара и цена единицы товара при сокращении
потребности в поставке части такого товара должны определяться как частное
от деления первоначальной цены контракта на предусмотренное в контракте
количество такого товара;
- при выполнении дополнительного объема работ (оказании дополнительного
объема услуг) заказчик по согласованию с подрядчиком (исполнителем) вправе
изменить первоначальную цену контракта пропорционально объему таких работ
(услуг), но не более чем на десять процентов такой цены контракта, а при
внесении соответствующих изменений в контракт в связи с сокращением
потребности в выполнении таких работ (оказании таких услуг) заказчик обязан
изменить цену контракта указанным образом;
- цена контракта может быть снижена по соглашению сторон без изменения
предусмотренных контрактом количества товаров, объема работ, услуг и иных
условий исполнения муниципального контракта.
28. Порядок формирования цены контракта _______________________________
__________________________________________________________________________.
29. Сведения о валюте, используемой для формирования цены контракта и
расчетов с поставщиками, исполнителями, подрядчиками: российский рубль.
30. Форма оплаты товара, работ, услуг _________________________________
__________________________________________________________________________.
31. Сроки оплаты товара, работ, услуг _________________________________
__________________________________________________________________________.
32. порядок оплаты товара, работ, услуг ______________________________.
33. Критерии оценки заявок на участие в конкурсе и их значимость
(выбрать необходимое) <3>:| Критерии оценки | Значимость |
| 1. Цена контракта | |
| 2. Функциональные характеристики (потребительские свойства) или качественные характеристики товара | |
| 3. Качество работ, услуг и (или) квалификация участника конкурса (в том числе деловая репутация, наличие опыта выполнения работ, оказания услуг, наличие производственных мощностей, технологического оборудования, трудовых, финансовых ресурсов, иные показатели, необходимые для выполнения работ, оказания услуг, в том числе квалификация работников) | |
| 4. Расходы на эксплуатацию товара | |
| 5. Расходы на техническое обслуживание товара | |
| 6. Сроки (периоды) поставки товара, выполнения работ, оказания услуг | |
| 7. Срок предоставления гарантии качества товара, работ, услуг | |
| 8. Объем предоставления гарантий качества товара, работ, услуг |
34. Сведения о необходимости обеспечения заявки на участие в конкурсе,
предлагаемый размер обеспечения (в процентном и суммовом выражении), срок и
порядок его внесения ______________________________________________________
__________________________________________________________________________.
35. Сведения о необходимости обеспечения исполнения контракта,
предлагаемый размер обеспечения (в процентном и суммовом выражении), срок и
порядок его предоставления ________________________________________________
__________________________________________________________________________.
36. Срок подписания победителем конкурса проекта контракта: в течение
двадцати дней со дня подписания протокола оценки и сопоставления заявок на
участие в конкурсе (протокола рассмотрения заявок на участие в конкурсе),
но не ранее чем через десять дней со дня размещения на Общероссийском
официальном сайте протокола оценки и сопоставления заявок на участие в
конкурсе (протокола рассмотрения заявок на участие в конкурсе).
Срок, в течение которого участник конкурса, сделавший предпоследнее
предложение о цене контракта, обязан заключить контракт с момента его
получения от заказчика (в случае уклонения победителя конкурса от
заключения контракта) ____________________________________________________.
37. Предложения по участию представителей заказчика, специалистов иных
организаций, обладающих специальными знаниями по предмету закупок, в
конкурсной комиссии (в случае необходимости):______________________________
__________________________________________________________________________;
Перечень прилагаемых к заявке документов:
1. Копия решения (приказа) о проведении конкурса - на ___ л. в ___ экз.
2. Проект контракта - на ___ л. в ____ экз.
3. Техническая документация, смета - на ____ л. в ____ экз.
4. Копия разрешения на проведение работ по реставрации объектов
культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской
Федерации или на проведение строительных, хозяйственных, иных работ в
рамках использования объекта культурного наследия - на __ л. в ____ экз.
Подпись руководителя
М.П.
"Согласовано" <4>
________________ _______________ ______________________________________
(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
"___"___________20 ___ г.
М.П.
--------------------------------
<1> Подается по каждому лоту на бумажном и электронном носителях.
<2> При указании на товарные знаки со словами "или эквивалент".
<3> В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации
от 10.09.2009 N 722 "Об утверждении Правил оценки заявок на участие в
конкурсе на право заключить государственный или муниципальный контракт на
поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных или
муниципальных нужд".
<4> Для муниципальных учреждений.