Приложение к Приказу от 29.06.2011 г № 18

             Акт государственного технического осмотра машины
                  "________" ____________________ 200 ___ г.
Мною, государственным инженером-инспектором Гостехнадзора _________________
___________________________________________________________________________
       наименование инспекции, имя. отчество, фамилия
проведен государственный технический осмотр машины владельца ______________
___________________________________________________________________________
        имя, отчество, фамилия владельца, его полный адрес
Марка ____________________________ Заводской N ____________________________
Год выпуска ______________________ Гос. регистрационный знак ______________
Двигатель N ______________________ Коробка передач N ______________________
Основной ведущий мост N ______________ Пер. мост N ________________________
Цвет ______________________________________________________________________
Наработка с начала эксплуатации ____________________________ моточасов (км)
Состоит на учете в инспекции Гостехнадзора ________________________________
                                                    наименование
Обнаружены технические неисправности ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ________________________ Эксплуатация запрещена с изъятием ____
             исправна, неисправна
___________________________________________________________________________
             талон о прохождении гостехнадзора, регистр, знак
___________________________________________________________________________
Государственный инженер-инспектор Гостехнадзора ___________________________
                                                 подпись, фамилия, печать
Копию акта получил
                     подпись владельца
После устранения неисправностей необходимо  представить машину на повторный
технический осмотр по адресу ______________________________________________
                                              дата и адрес
имея на руках настоящий акт.
Повторный технический осмотр пройден "__________" ________________ 200 _ г.
Заключение ________________________________________________________________
                                      исправна, неисправна
Государственный инженер-инспектор Гостехнадзора ___________________________
                                                      подпись, фамилия
Талон  (допуск на эксплуатацию) о прохождении государственного технического
осмотра (государственный регистрационный знак) получил.____________________
                                                             должность,
___________________________________________________________________________
                           подпись, и., о., фамилия