Приложение к Постановлению от 15.01.2004 г № 14 Положение
ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ <*> N _____
"_____"___________200__ г.
Дата проведения экспертизы "____"_________________________________
Фамилия, имя, отчество эксперта __________________________________
Наименование лечебно-профилактического учреждения ________________
__________________________________________________________________
Структурное подразделение ________________________________________
Фамилия, имя, отчество пациента, возраст _________________________
__________________________________________________________________
Серия и номер страхового медицинского полиса _____________________
Домашний адрес пациента __________________________________________
Номер истории болезни (амбулаторной карты) _______________________
Время, место лечения _____________________________________________
Кем направлен ____________________________________________________
Диагноз при направлении __________________________________________
__________________________________________________________________
Первичный осмотр врачом (дата) ___________________________________
Диагноз при поступлении __________________________________________
Сроки начала обследования и начала лечения _______________________
__________________________________________________________________
Дата установления клинического диагноза __________________________
Наличие этапных эпикризов (при сроке лечения свыше 30 суток) _____
__________________________________________________________________
Диагноз при выписке ______________________________________________
__________________________________________________________________
Обоснованность госпитализации ____________________________________
Состояние при выписке ____________________________________________
Наличие рекомендаций _____________________________________________
Выявленные дефекты:
сроков лечения ___________________________________________________
оформления документации___________________________________________
в диагностике ____________________________________________________
в оценке диагноза_________________________________________________
в лечении ________________________________________________________
в оперативном вмешательстве ______________________________________
исход заболевания ________________________________________________
Заключение эксперта ______________________________________________
__________________________________________________________________
Рекомендации по устранению врачебных ошибок: _____________________
__________________________________________________________________
Врач-эксперт _______________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество)
"Ознакомлен"
Главный врач _______________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество)
Печать лечебно-профилактического
учреждения
-------------------------------
<*> Оформляется по конкретному случаю в связи выявленными
дефектами оказания медицинской помощи при плановой (целевой)
экспертизе.